Antiphospholipidsyndrom: klinisk billede, diagnose, behandling

Antiphospholipidsyndrom (APS) er et af de mest presserende multidisciplinære problemer i moderne medicin og betragtes som en unik model for autoimmun trombotisk vaskulopati. Begyndelsen på studiet af APS blev lagt for omkring hundrede år siden.

Antiphospholipidsyndrom (APS) er et af de mest presserende multidisciplinære problemer i moderne medicin og betragtes som en unik model for autoimmun trombotisk vaskulopati..

Begyndelsen af ​​studiet af APS blev lagt for hundrede år siden i værker af A. Wassermann, dedikeret til laboratoriemetoden til diagnose af syfilis. Under screeningsundersøgelser blev det tydeligt, at en positiv Wasserman-reaktion kan findes hos mange mennesker uden kliniske tegn på syfilitisk infektion. Dette fænomen har fået navnet "biologisk falsk positiv Wasserman-reaktion." Det blev hurtigt fastslået, at den vigtigste antigene komponent i Wasserman-reaktionen er et negativt ladet phospholipid kaldet cardiolipin. Indførelsen af ​​den radioimmunologiske og derefter den enzymbundne immunosorbentmetode (IFM) til bestemmelse af antistoffer mod cardiolipiner (aCL) bidrog til en dybere forståelse af deres rolle i humane sygdomme. Ifølge moderne koncepter er antiphospholipid-antistoffer (aPL) en heterogen population af autoantistoffer, der interagerer med negativt ladede, mindre ofte neutrale, phospholipider og / eller phospholipid-bindende serumproteiner. Afhængig af bestemmelsesmetoden opdeles aPL traditionelt i tre grupper: detekteret af IFM under anvendelse af cardiolipin, mindre ofte andre phospholipider; antistoffer, der kan påvises ved funktionelle tests (lupus antikoagulant); antistoffer, der ikke diagnosticeres ved hjælp af standardmetoder (antistoffer mod protein C, S, thrombomodulin, heparansulfat, endotel osv.).

Som en konsekvens af den store interesse i at studere aPL's rolle og forbedre metoderne til laboratoriediagnostik blev det konkluderet, at aPL er en serologisk markør for et ejendommeligt symptomkompleks, herunder venøs og / eller arteriel trombose, forskellige former for obstetrisk patologi, trombocytopeni samt en bred vifte af neurologiske, hud- og kardiovaskulære lidelser.... Begyndende i 1986 begyndte dette symptomkompleks at blive betegnet som antiphospholipidsyndrom (APS), og i 1994 blev det internationale symposium om APS også foreslået udtrykket "Hughes syndrom" - efter den engelske reumatolog, der gjorde det største bidrag til undersøgelsen af ​​dette problem..

Den sande forekomst af APS i befolkningen er stadig ukendt. Da syntese af aPL er mulig under normale forhold, findes lave niveauer af antistoffer ofte i raske menneskers blod. Ifølge forskellige data varierer påvisningsfrekvensen af ​​aCL i befolkningen fra 0 til 14%, i gennemsnit er den 2-4%, mens høje titere findes ret sjældent - hos ca. 0,2% af donorerne. Lidt oftere opdages aFL hos ældre. Samtidig er den kliniske betydning af aPL i "raske" individer (dvs. dem, der ikke har tydelige symptomer på sygdommen) ikke helt klar. Ofte, med gentagne analyser, normaliseres niveauet af antistoffer forhøjet i tidligere bestemmelser.

En stigning i forekomsten af ​​aPL blev observeret i nogle inflammatoriske, autoimmune og infektiøse sygdomme, ondartede svulster, mens man tog medicin (orale svangerskabsforebyggende midler, psykotrope lægemidler osv.). Der er tegn på en immunogenetisk disposition for øget syntese af aPL og deres hyppigere påvisning hos pårørende til patienter med APS..

Det er bevist, at aPL ikke kun er en serologisk markør, men også en vigtig "patogenetisk" mediator, der forårsager udviklingen af ​​de vigtigste kliniske manifestationer af APS. Antiphospholipid-antistoffer har evnen til at påvirke de fleste af de processer, der danner grundlaget for reguleringen af ​​hæmostase, hvis overtrædelse fører til hyperkoagulation. Den kliniske betydning af aPL afhænger af, om deres tilstedeværelse i blodserumet er forbundet med udviklingen af ​​karakteristiske symptomer. Således observeres APS-manifestationer kun hos 30% af patienterne med positiv lupusantikoagulant og hos 30-50% af patienterne med moderate eller høje niveauer af aCL. Sygdommen udvikler sig primært i en ung alder, mens APS kan diagnosticeres hos børn og endda hos nyfødte. Ligesom andre autoimmune reumatiske sygdomme er dette symptomkompleks mere almindeligt hos kvinder end hos mænd (forhold 5: 1).

Kliniske manifestationer

De mest almindelige og karakteristiske manifestationer af APS er venøs og / eller arteriel trombose og obstetrisk patologi. Med APS kan skibe af enhver kaliber og lokalisering påvirkes - fra kapillærer til store venøse og arterielle trunker. Derfor er spektret af kliniske manifestationer ekstremt forskelligt og afhænger af lokaliseringen af ​​trombose. Ifølge moderne begreber er grundlaget for APS en slags vaskulopati forårsaget af ikke-inflammatoriske og / eller trombotiske vaskulære læsioner og slutter med deres okklusion. APS beskriver patologien i centralnervesystemet, det kardiovaskulære system, nedsat nyrefunktion, lever, endokrine organer, mave-tarmkanalen. Trombose i moderkagenes kar har tendens til at forbinde udviklingen af ​​nogle former for obstetrisk patologi (tabel 1).

Venøs trombose, især dyb venetrombose i underekstremiteterne, er den mest typiske manifestation af APS, inklusive ved sygdommens begyndelse. Blodpropper er normalt lokaliseret i de dybe vener i underekstremiteterne, men kan ofte forekomme i lever-, portal-, overfladiske og andre vener. Gentagen lungeemboli er karakteristisk, hvilket kan føre til udvikling af pulmonal hypertension. Tilfælde af binyreinsufficiens på grund af trombose i den centrale binyre er beskrevet. Arteriel trombose forekommer generelt ca. 2 gange sjældnere end venøs trombose. De manifesteres ved iskæmi og hjerneinfarkt, koronararterier og perifer cirkulationsforstyrrelser. Intracerebral arterietrombose er den mest almindelige lokalisering af arteriel trombose i APS. Sjældne manifestationer inkluderer trombose af store arterier såvel som den stigende aorta (med udvikling af aortabue-syndrom) og abdominal aorta. Et træk ved APS er en høj risiko for tilbagevendende trombose. Desuden udvikles gentagne episoder i arterierne hos patienter med den første trombose i arteriesengen. Hvis den første trombose var venøs, bemærkes gentagen trombose som regel i venøs seng..

Skader på nervesystemet er en af ​​de mest alvorlige (potentielt dødelige) manifestationer af APS og inkluderer forbigående iskæmiske anfald, iskæmisk slagtilfælde, akut iskæmisk encefalopati, episyndrom, migræne, chorea, tværgående myelitis, sensorineural høretab og andre neurologiske og psykiatriske symptomer. Den vigtigste årsag til skade på centralnervesystemet er cerebral iskæmi på grund af trombose i cerebrale arterier, men der skelnes mellem en række neurologiske og neuropsykiatriske manifestationer forårsaget af andre mekanismer. Forbigående iskæmiske anfald (TIA) ledsages af synstab, paræstesi, motorisk svaghed, svimmelhed, forbigående generel amnesi og går ofte forud for et slagtilfælde i mange uger eller endda måneder. Gentagelse af TIA fører til multiinfarkt demens, som manifesteres ved kognitiv svækkelse, nedsat koncentrationsevne og hukommelse og andre symptomer, der er uspecifikke for APS. Derfor er det ofte vanskeligt at skelne det fra senil demens, metabolisk (eller toksisk) hjerneskade og Alzheimers sygdom. Undertiden er cerebral iskæmi forbundet med tromboembolisme, hvis kilder er hjertets ventiler og hulrum eller den indre halspulsåren. Generelt er forekomsten af ​​iskæmisk slagtilfælde højere hos patienter med læsioner i hjerteklapperne (især det venstre hjerte).

Hovedpine betragtes traditionelt som en af ​​de hyppigste kliniske manifestationer af APS. Hovedpine varierer i karakter fra den klassiske intermitterende migræne til vedvarende, uudholdelig smerte. Der er en række andre symptomer (Guillain-Barré syndrom, idiopatisk intrakraniel hypertension, tværgående myelitis, Parkinson hypertoni), hvis udvikling også er forbundet med syntesen af ​​aPL. Hos patienter med APS observeres ofte veno-okklusive øjensygdomme. En af formerne for denne patologi er forbigående synstab (amaurosis fugax). En anden manifestation er neuropati af synsnerven er en af ​​de mest almindelige årsager til blindhed i APS..

Hjertesygdomme er repræsenteret af en bred vifte af manifestationer, herunder myokardieinfarkt, beskadigelse af hjerteventilapparatet, kronisk iskæmisk kardiomyopati, intrakardiel trombose, arteriel og pulmonal hypertension. Hos både voksne og børn er koronararterietrombose en af ​​de vigtigste lokaliseringer af arteriel okklusion under hyperproduktion af aPL. Myokardieinfarkt udvikler sig hos ca. 5% af aFL-positive patienter, og det forekommer normalt hos mænd yngre end 50 år. Det mest almindelige hjertetegn på APS er beskadigelse af hjerteklapperne. Det spænder fra minimale abnormiteter, der kun detekteres ved ekkokardiografi (mild regurgitation, fortykkelse af ventilbrochurer) til hjertesygdomme (stenose eller insufficiens i mitral, mindre ofte aorta- og tricuspidventiler). På trods af den store fordeling er klinisk signifikant patologi, der fører til hjertesvigt, og som kræver kirurgisk behandling sjælden (hos 5% af patienterne). I nogle tilfælde kan der dog hurtigt udvikles en meget alvorlig læsion af ventiler med vegetationer forårsaget af trombotiske lag, der ikke skelnes fra infektiøs endokarditis. Identifikation af vegetation på ventilerne, især hvis de kombineres med blødninger i den subunguelle seng og "trommefingre", skaber komplekse diagnostiske problemer og behovet for en differentieret diagnose med infektiøs endokarditis. APS beskriver udviklingen af ​​hjertetromber, der efterligner myxom.

Nyrepatologi er meget forskelligartet. De fleste patienter har kun asymptomatisk moderat proteinuri (mindre end 2 g pr. Dag) uden nedsat nyrefunktion, men akut nyresvigt med svær proteinuri (op til nefrotisk syndrom), aktivt urinsediment og arteriel hypertension kan udvikles. Nyreskade er hovedsageligt forbundet med intraglomerulær mikrotrombose og er defineret som "renal trombotisk mikroangiopati".

Patienter med APS har lyse og specifikke hudlæsioner, primært retikulær levo (forekommer hos mere end 20% af patienterne), post-tromboflebitsår, gangrene i fingre og tæer, flere blødninger i neglesengen og andre manifestationer forårsaget af vaskulær trombose.

Med APS, leverskade (Budd-Chiari syndrom, nodulær regenerativ hyperplasi, portalhypertension), mave-tarmkanalen (gastrointestinal blødning, miltinfarkt, mesenterisk vaskulær trombose), muskuloskeletale system (aseptisk knoglenekrose).

Blandt de karakteristiske manifestationer af APS er obstetrisk patologi, hvis hyppighed kan nå 80%. Fostertab kan forekomme på ethvert tidspunkt af graviditeten, men det observeres oftere i II og III trimester. Derudover er syntesen af ​​aPL forbundet med andre manifestationer, herunder sen gestose, præeklampsi og eclampsia, intrauterin væksthæmning og for tidlig fødsel. Udviklingen af ​​trombotiske komplikationer hos nyfødte fra mødre med APS er beskrevet, hvilket indikerer muligheden for transplacental transmission af antistoffer.

Trombocytopeni er typisk for APS. Typisk varierer blodpladetallet fra 70 til 100 x 109 / l og kræver ikke særlig behandling. Udviklingen af ​​hæmoragiske komplikationer er sjælden og er som regel forbundet med en samtidig defekt i specifikke blodkoagulationsfaktorer, nyrepatologi eller en overdosis af antikoagulantia. Coombs-positiv hæmolytisk anæmi observeres ofte (10%), Evans syndrom (en kombination af trombocytopeni og hæmolytisk anæmi) er mindre almindelig.

Diagnostiske kriterier

De mange organsymptomer og behovet for specielle bekræftende laboratorietest i nogle tilfælde gør det vanskeligt at diagnosticere APS. I denne henseende blev der i 1999 foreslået foreløbige klassificeringskriterier, ifølge hvilke diagnosen APS betragtes som pålidelig, når mindst et klinisk og et laboratorietegn kombineres..

  • Vaskulær trombose: en eller flere episoder af trombose (arteriel, venøs, trombose med lille kar). Trombose skal bekræftes ved hjælp af instrumentelle metoder eller morfologisk (morfologi - ingen signifikant betændelse i karvæggen).
  • Graviditetspatologi kan have en af ​​tre muligheder:

- et eller flere tilfælde af intrauterin død af et morfologisk normalt foster efter 10 ugers graviditet

- en eller flere episoder af for tidlig fødsel af et morfologisk normalt foster inden 34 ugers svangerskab på grund af svær præeklampsi eller eklampsi eller svær placentainsufficiens

- tre eller flere på hinanden følgende tilfælde af spontane aborter inden 10 ugers graviditet (med undtagelse af anatomiske defekter i livmoderen, hormonelle lidelser, maternelle og fædre kromosomale abnormiteter).

  • positiv aKL-klasse IgG eller IgM i serum i medium og høje titere, bestemt mindst to gange, med et interval på mindst 6 uger ved anvendelse af en standardiseret immunoanalysemetode;
  • positiv lupus antikoagulant, der kan påvises i plasma med mindst 6 ugers mellemrum ved en standardiseret metode.

Differential diagnose

Differentiel diagnose af APS udføres med en bred vifte af sygdomme, der opstår med vaskulære lidelser. Det skal huskes, at der med APS observeres et meget stort antal kliniske manifestationer, der kan efterligne forskellige sygdomme: infektiv endocarditis, hjertetumorer, multipel sklerose, hepatitis, nefritis osv. APS er undertiden kombineret med systemisk vaskulitis. Det menes, at APS bør mistænkes i udviklingen af ​​trombotiske lidelser (især multiple, tilbagevendende med usædvanlig lokalisering), trombocytopeni, obstetrisk patologi hos unge og middelaldrende mennesker i fravær af risikofaktorer for disse patologiske tilstande. Det bør udelukkes i tilfælde af uforklarlig trombose hos nyfødte, i tilfælde af hudnekrose under behandling med indirekte antikoagulantia og hos patienter med forlænget aktiveret, delvis tromboplastintid under screening..

APS blev oprindeligt beskrevet som en variant af systemisk lupus erythematosus (SLE). Imidlertid blev det meget snart fastslået, at APS kan udvikle sig i andre autoimmune reumatiske og ikke-reumatiske sygdomme (sekundær APS). Desuden viste det sig, at forholdet mellem hyperproduktion af aPL og trombotiske lidelser har en mere universel karakter og kan observeres i fravær af pålidelige kliniske og serologiske tegn på andre sygdomme. Dette tjente som grundlag for introduktionen af ​​udtrykket "primær API" (PAPS). Det menes, at ca. halvdelen af ​​patienter med APS lider af den primære form for sygdommen. Det er imidlertid ikke helt klart, om PAPS er en uafhængig nosologisk form. Opmærksomhed henledes på den høje forekomst af PAPS blandt mænd (forholdet mellem mænd og kvinder er 2: 1), der adskiller PAPS fra andre autoimmune reumatiske sygdomme. Individuelle kliniske manifestationer eller deres kombinationer forekommer hos patienter med PAPS med en ulige frekvens, hvilket sandsynligvis skyldes heterogeniteten af ​​selve syndromet. I øjeblikket skelnes der traditionelt mellem tre grupper af patienter med PAPS:

  • patienter med idiopatisk dyb venetrombose i underbenet, som ofte kompliceres af tromboembolisme, primært i lungearteriesystemet, hvilket fører til udvikling af pulmonal hypertension;
  • unge patienter (op til 45 år gamle) med idiopatiske slagtilfælde, forbigående iskæmiske anfald, sjældnere okklusion af andre arterier, herunder koronararterier; det mest slående eksempel på denne variant af PAPS er Sneddons syndrom;
  • kvinder med obstetrisk patologi (gentagne spontane aborter);

Forløbet af APS, sværhedsgraden og prævalensen af ​​trombotiske komplikationer med det er uforudsigelig og korrelerer i de fleste tilfælde ikke med ændringer i niveauet af APS og sygdommens aktivitet (med sekundær APS). Hos nogle patienter kan APS have akut, tilbagevendende koagulopati, ofte i kombination med vaskulopati, der påvirker mange vitale organer og systemer. Dette tjente som grundlag for tildelingen af ​​den såkaldte "katastrofale APS" (CAFS). For at definere denne tilstand blev navnene "akut dissemineret koagulopati - vaskulopati" eller "destruktiv ikke-inflammatorisk vaskulopati" foreslået, hvilket også understreger den akutte, fulminante karakter af denne APS-variant. Den vigtigste provokerende faktor ved CAFS er infektion. Mindre ofte er dens udvikling forbundet med afskaffelse af antikoagulantia eller indtagelse af visse lægemidler. CAFS forekommer hos ca. 1% af patienterne med APS, men på trods af igangværende behandling er 50% af tilfældene dødelige.

APS-behandling

APS-forebyggelse og behandling er et komplekst problem. Dette skyldes heterogeniteten af ​​patogenetiske mekanismer, polymorfisme af kliniske manifestationer såvel som manglen på pålidelige kliniske og laboratorieparametre, der tillader forudsigelse af gentagelse af trombotiske lidelser. Der er ingen internationalt accepterede behandlingsstandarder, og de foreslåede anbefalinger er primært baseret på åbne lægemiddelforsøg eller retrospektive analyser af sygdomsresultater..

Behandling med glukokortikoider og cytotoksiske lægemidler til APS er normalt ineffektiv, undtagen i situationer, hvor hensigtsmæssigheden af ​​deres udnævnelse er dikteret af aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (for eksempel SLE).

Håndteringen af ​​patienter med APS (såvel som med anden trombofili) er baseret på udnævnelsen af ​​indirekte antikoagulantia (warfarin, acenocoumarol) og blodplader (primært lave doser acetylsalicylsyre - ASA). Dette skyldes primært, at APS er kendetegnet ved en høj risiko for tilbagevendende trombose, som er signifikant højere end ved idiopatisk venøs trombose. Det antages, at de fleste patienter med APS med trombose har brug for profylaktisk blodpladebehandling og / eller antikoagulantbehandling i lang tid og undertiden hele livet. Derudover bør risikoen for primær og tilbagevendende trombose i APS reduceres ved at påvirke sådanne korrigerede risikofaktorer som hyperlipidæmi (statiner: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrater: bezafibrat - cholestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arteriel hypertension (ACE-hæmmere - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkere - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, calciumantagonister; normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinæmi, stillesiddende livsstil, rygning, indtagelse af p-piller osv..

Hos patienter med høje serum-aPL-niveauer, men uden kliniske tegn på APS (inklusive hos gravide kvinder uden tidligere obstetrisk patologi), bør små doser ASA (50-100 mg / dag) begrænses. De mest foretrukne lægemidler er aspirin cardio, trombotisk ACC, som har en række fordele (praktisk dosering og tilstedeværelsen af ​​en membran, der er resistent over for virkningen af ​​mavesaft). Denne form giver ikke kun mulighed for at give en pålidelig blodpladevirkning, men også reducere den negative virkning på maven..

Patienter med kliniske tegn på APS (primært med trombose) har brug for mere aggressiv antikoagulantbehandling. Behandling med vitamin K-antagonister (warfarin, phenylin, acenocoumarol) er utvivlsomt mere effektiv, men mindre sikker (sammenlignet med ASA) til at forhindre venøs og arteriel trombose. Brug af vitamin K-antagonister kræver omhyggelig klinisk overvågning og laboratorieovervågning. For det første er det forbundet med en øget risiko for blødning, og risikoen for at udvikle denne komplikation på grund af dens sværhedsgrad opvejer fordelene ved at forhindre trombose. For det andet observeres gentagelse af trombose hos nogle patienter efter seponering af antikoagulantbehandling (især i de første 6 måneder efter seponering). For det tredje kan patienter med APS udvise udtalt spontane udsving i International Normalized Ratio (INR), hvilket i væsentlig grad komplicerer brugen af ​​denne indikator til overvågning af warfarinbehandling. Alt det ovenstående bør imidlertid ikke være en hindring for aktiv antikoagulantbehandling hos de patienter, der har brug for det afgørende (tabel 2).

Behandlingsregimet for warfarin består i ordination af en mættende dosis (5-10 mg af lægemidlet pr. Dag) i de første to dage og derefter i valg af den optimale dosis til opretholdelse af målet INR. Det tilrådes at tage hele dosis om morgenen inden INR bestemmes. Hos ældre bør lavere doser warfarin anvendes til at opnå det samme niveau af antikoagulation end hos yngre mennesker. Man skal huske på, at warfarin interagerer med et antal lægemidler, som, når de kombineres, både reducerer (barbiturater, østrogener, antacida, svampedræbende og anti-tuberkulosemedicin) og forbedrer dets antikoagulerende virkning (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antibiotika, propranolol, ranitidin osv..). Visse kostanbefalinger bør fremsættes, da mad rig på vitamin K (lever, grøn te, bladgrøntsager - broccoli, spinat, rosenkål, kål, majroe, salat) bidrager til udviklingen af ​​warfarinresistens. Alkohol elimineres under warfarinbehandling.

I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af monoterapi med warfarin er det muligt at udføre kombineret behandling med indirekte antikoagulantia og lave doser af ASA (og / eller dipyridamol). En sådan behandling er mest berettiget hos unge uden risikofaktorer for blødning.

I tilfælde af overdreven antikoagulation (INR> 4) i fravær af blødning anbefales det midlertidigt at afbryde warfarin, indtil INR vender tilbage til målniveauet. I tilfælde af hypokoagulation ledsaget af blødning er det ikke nok at ordinere kun vitamin K (på grund af den forsinkede indtræden af ​​handling - 12-24 timer efter administration); friskfrossen plasma eller (fortrinsvis) protrombinkomplekskoncentrat anbefales.

Aminoquinolinlægemidler (hydroxychloroquin - plaquenil, chloroquin - delagil) kan give en ganske effektiv forebyggelse af trombose (i det mindste i tilfælde af sekundær APS på baggrund af SLE). Sammen med antiinflammatorisk virkning har hydroxychloroquin visse antitrombotiske stoffer (hæmmer blodpladeaggregation og adhæsion, reducerer trombestørrelse) og hypolipidæmiske virkninger.

Det centrale sted i behandlingen af ​​akutte trombotiske komplikationer i APS er optaget af direkte antikoagulanter - heparin og især lægemidler med lav molekylvægt heparin (fraxiparin, clexan). Taktikken ved deres anvendelse adskiller sig ikke fra den almindeligt accepterede.

På CAFS anvendes hele arsenalet af metoder til intensiv og antiinflammatorisk behandling, der anvendes under kritiske forhold hos patienter med reumatiske sygdomme. Effektiviteten af ​​behandlingen til en vis grad afhænger af evnen til at eliminere de faktorer, der provokerer dens udvikling (infektion, aktivitet af den underliggende sygdom). Udnævnelsen af ​​høje doser glukokortikoider i CAFS er ikke rettet mod behandling af trombotiske lidelser, men bestemmes af behovet for behandling af det systemiske inflammatoriske respons syndrom (udbredt nekrose, voksnes nødsyndrom, binyreinsufficiens osv.). Normalt udføres pulsbehandling i henhold til standardskemaet (1000 mg methylprednisolon intravenøst ​​dagligt i 3-5 dage) efterfulgt af administration af glukokortikoider (prednisolon, methylprednisolon) oralt (1-2 mg / kg / dag). Intravenøs immunglobulin administreres i en dosis på 0,4 g / kg i 4-5 dage (det er især effektivt til trombocytopeni).

CAFS er den eneste absolutte indikation for plasmaferese-sessioner, som skal kombineres med maksimal intens antikoagulantbehandling, brug af friskfrosset plasma og pulsbehandling med glukokortikoider og cytostatika. Cyclophosphamid (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g / dag) er indiceret til udvikling af CAPS på baggrund af forværring af SLE og til forebyggelse af "rebound syndrom" efter plasmaferese sessioner. Anvendelsen af ​​prostacyclin (5 ng / kg / min i 7 dage) er berettiget, men i betragtning af muligheden for udvikling af "rebound" -trombose bør behandlingen udføres med forsigtighed.

Udnævnelsen af ​​glukokortikoider til kvinder med obstetrisk patologi er i øjeblikket ikke indiceret på grund af manglende data om fordelene ved denne type behandling og på grund af den høje hyppighed af bivirkninger hos moderen (Cushings syndrom, diabetes, arteriel hypertension) og fosteret. Anvendelsen af ​​glukokortikoider er kun berettiget i tilfælde af sekundær APS på baggrund af SLE, da det er rettet mod behandling af den underliggende sygdom. Anvendelsen af ​​indirekte antikoagulantia under graviditet er i princippet kontraindiceret på grund af deres teratogene virkning..

Standarden til forebyggelse af tilbagevendende fostertab er små doser af ASA, som anbefales at tage før, under graviditet og efter fødslen (mindst i 6 måneder). Under graviditet er det ønskeligt at kombinere små doser af ASA med lægemidler med heparin med lav molekylvægt. I tilfælde af levering ved kejsersnit annulleres administrationen af ​​hepariner med lav molekylvægt inden for 2-3 dage og genoptages i postpartumperioden efterfulgt af en overgang til indirekte antikoagulantia. Langvarig heparinbehandling hos gravide kan føre til udvikling af osteoporose, derfor bør calciumcarbonat (1500 mg) i kombination med D-vitamin anbefales for at reducere knogletab. Det skal huskes, at behandling med heparin med lav molekylvægt er mindre tilbøjelig til at forårsage osteoporose. En af begrænsningerne i brugen af ​​hepariner med lav molekylvægt er risikoen for at udvikle et epidural hæmatom, og hvis der er sandsynlighed for for tidlig fødsel, afbrydes behandling med hepariner med lav molekylvægt senest 36 ugers drægtighed. Anvendelsen af ​​intravenøst ​​immunglobulin (0,4 g / kg i 5 dage hver måned) har ingen fordele i forhold til standardbehandling med ASA og heparin og er kun indiceret, hvis standardbehandling er ineffektiv.

Moderat trombocytopeni hos patienter med APS kræver ikke særlig behandling. I sekundær APS kontrolleres trombocytopeni godt af glukokortikoider, aminoquinolinlægemidler og i nogle tilfælde af lave doser af ASA. Taktikken til behandling af resistent trombocytopeni, der udgør en trussel om blødning, inkluderer brugen af ​​højdosis glukokortikoider og intravenøs immunglobulin. Hvis høje doser af glukokortikoider fejler, er splenektomi den valgte behandling..

I de senere år er der udviklet nye antitrombotiske midler intensivt, som inkluderer heparinoider (heparoidbehandling, emeran, sulodexid - wessel duet), blodpladeceptorinhibitorer (ticlopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) og andre lægemidler. Foreløbige kliniske data indikerer det utvivlsomt løfte om disse lægemidler..

Alle patienter med APS skal være under langvarig dispensær observation, hvis primære opgave er at vurdere risikoen for tilbagevendende trombose og deres forebyggelse. Det er nødvendigt at kontrollere aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (med sekundær APS), rettidig påvisning og behandling af samtidig patologi, herunder infektiøse komplikationer, samt virkningen på korrigerede risikofaktorer for trombose. Arteriel trombose, en høj forekomst af trombotiske komplikationer og trombocytopeni blev fundet at være prognostisk ugunstige faktorer i forhold til dødelighed i APS og tilstedeværelsen af ​​lupus antikoagulant blandt laboratoriemarkører. Forløbet af APS, sværhedsgraden og udbredelsen af ​​trombotiske komplikationer er uforudsigelig; Desværre mangler universelle terapiregimer. Ovenstående fakta såvel som multiorganismen af ​​symptomer kræver forening af læger med forskellige specialiteter for at løse de problemer, der er forbundet med styringen af ​​denne kategori af patienter..

N. G. Klyukvina, kandidat til medicinsk videnskab, lektor
MMA dem. IM Sechenova, Moskva

Detaljeret diagnostik af antiphospholipidsyndrom (APS)

Omfattende undersøgelse af laboratoriemarkører for antiphospholipidsyndrom (antinuklear faktor, antistoffer mod cardiolipin og beta-2-glycoprotein), der bruges til at diagnosticere og vurdere prognosen for denne tilstand.

Serologiske tests for APS, blodprøver for APS.

Labpanel, Antiphospholipidsyndrom (APS), laboratoriekriterier, APS.

Indirekte immunfluorescensrespons.

Hvilket biomateriale kan bruges til forskning?

Sådan forbereder du dig korrekt til studiet?

  • Ryg ikke inden for 30 minutter før undersøgelsen.

Generel information om undersøgelsen

Antiphospholipidsyndrom (APS) er et erhvervet autoimmunt hyperkoagulabelt syndrom karakteriseret ved venøs og / eller arteriel trombose og / eller komplikationer ved graviditet og tilstedeværelsen af ​​antifosfolipidantistoffer. Antiphospholipid-antistoffer (APA) er en heterogen gruppe autoantistoffer rettet mod proteiner bundet til membranphospholipider. AFA-gruppen inkluderer antikardiolipin-antistoffer (AKA); antistoffer mod beta-2-glycoprotein; lupus antikoagulant; antistoffer mod annexin V; antistoffer mod phosphatidylserin-protrombinkompleks og andre.

Selvom rolle AFA i patogenesen af ​​APS ikke forstås fuldt ud, antages det, at de er årsagen til dette syndrom. Diagnosen af ​​APS er kompleks og kompleks. Laboratorieundersøgelser er en integreret del af den diagnostiske algoritme. For at undgå fejl er det nødvendigt at forstå laboratorietestens rolle i diagnosen APS og hvordan man korrekt fortolker deres resultater..

I øjeblikket er de australske (Sydney) kriterier fra 2006 oftest vejledt til diagnose af APS. Disse kriterier inkluderer kliniske tegn og laboratorietegn. Laboratoriekriterierne for API inkluderer:

  1. tilstedeværelsen af ​​en lupuskoagulant;
  2. tilstedeværelsen af ​​AKA klasse IgG eller IgM i medium eller høj titer (mere end 40 phospholipidenheder af PU eller i en titer, der overstiger 99. percentilen), når man bruger metoden til enzymbundet immunosorbentassay, ELISA (ELISA); 1 PU er lig med 1 μg antistof;
  3. tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod beta-2-glycoprotein i IgG- og / eller IgM-klasser i en titer, der overstiger 99. percentilen ved anvendelse af ELISA-metoden.

APS-diagnose kræver tilstedeværelse af kliniske og 1 eller flere specificerede laboratoriekriterier i to eller flere analyser udført med et interval på mindst 12 uger.

Funktioner i fortolkningen af ​​forskningsresultatet

  1. APS-test er kendetegnet ved en forholdsvis høj procentdel af falske positive resultater (3-20%). Af denne grund bruges de ikke som et screeningsværktøj for asymptomatiske patienter, herunder gravide kvinder. Følgende tilgang er blevet foreslået til valg af patienter, der kan være berettigede til analyse for APS:
    1. Gruppen af ​​patienter, for hvem det anbefales at gennemføre en undersøgelse for APS: unge patienter (under 50 år) med uforklarlig og uprovokeret venøs tromboemboli og / eller arteriel trombose, trombose af usædvanlig lokalisering, tilfælde af sen graviditetstab eller trombose eller komplikationer ved graviditet hos patienter med autoimmun sygdomme (SLE, reumatoid arthritis, autoimmun trombocytopeni, autoimmun hæmolytisk anæmi);
    2. En gruppe patienter, for hvem det er mindre tilrådeligt at gennemføre en undersøgelse for APS: unge patienter med tilbagevendende tidlig abort fremkaldt af venøs tromboemboli og asymptomatiske patienter, som ved et uheld har en forlænget aktiveret partiel tromboplastintid (APTT);
    3. Den patientgruppe, for hvem det er mindst tilrådeligt at gennemføre en undersøgelse for APS: ældre patienter med venøs og / eller arteriel tromboemboli.
  1. At tage visse medikamenter og infektionssygdomme kan føre til udseende af AKA, som dog er forbigående og ikke er forbundet med en øget risiko for trombose. Af denne grund udføres mindst 2 tests med mindst 12 uger intervaller. Patienter med syfilis, Lyme-sygdom, HIV-infektion og nogle andre infektiøse sygdomme kan fejldiagnosticeres med APS baseret på et positivt AFA-resultat og samtidig slagtilfælde eller arteriel trombose af en anden etiologi.
  2. Svag positiv titer af AKA og antistoffer mod beta-2-glycoprotein har ingen klinisk betydning.
  3. Selvom antistoffer mod beta-2-glycoprotein normalt er til stede med AKA, kan nogle patienter med APS kun have antistoffer mod beta-2-glycoprotein. Det skal huskes, at analysens følsomhed over for antistoffer over for beta-2-glycoprotein er lav (40-50%). For at undgå diagnostiske fejl anbefales det derfor at teste begge typer antistoffer (AKA og antistoffer mod beta-2-glycoprotein) plus lupus antikoagulant.
  4. I praksis er der tilfælde, der ligner det kliniske billede af APS, men negative i henhold til "standard" laboratoriekriterier (seronegativ APS). Diagnosen APS hos disse patienter er særlig vanskelig. Det skal bemærkes, at de nuværende API-kriterier primært er baseret på udtalelse fra eksperter og ikke på forskningsbevis, så de bør behandles kritisk. Analyser af yderligere AFA'er, der ikke er inkluderet i de accepterede kriterier, hjælper med at afklare situationen med seronegativ APS:
    1. Antistoffer mod phosphatidylserin-protrombinkompleks;
    2. AFA klasse IgA. I øjeblikket tælles kun IgG og IgM autoantistoffer. IgA-antistoffer tages ikke i betragtning. På den anden side har IgA klasse AFA'er også vist sig at øge risikoen for trombose..

Et positivt resultat fra disse yderligere tests kan indikere tilstedeværelsen af ​​en API på trods af manglen på "standard" -kriterier for tilstanden..

AFA-analyse bruges ikke kun til direkte diagnose af APS, men også til vurdering af risikoen for trombose. Tilsyneladende har forskellige typer AFA forskellige trombogene potentialer. Derudover afhænger risikoen for trombose også af kombinationen af ​​AFA. Således er tilstedeværelsen af ​​tre hovedtyper af AFA (AKA, lupus antikoagulant og antistoffer mod beta-2-glycoprotein), den såkaldte tredobbelte seropositivitet, forbundet med en højere risiko for trombose end positivitet for kun en af ​​AFA. For en mere nøjagtig vurdering af risikoen for trombose hos patienter med bekræftet APS anbefales det at udelukke andre kendte risikofaktorer for hyperkoagulerbarhed:

  1. Tilstedeværelsen af ​​systemisk lupus erythematosus (SLE). Patienter med SLE har en øget risiko for blodpropper. Denne risiko øges endnu mere, når SLE kombineres med APS. En antinuklear faktor test bruges til at screene for SLE hos patienter med APS. Antinuklear faktor (ANF, antinukleære antistoffer, ANA) er en heterogen gruppe af autoantistoffer rettet mod komponenter i dens egne kerner. ANA er en meget følsom test for SLE og bruges derfor som en screeningtest. Der er flere måder at bestemme ANA i blod på. Metoden til indirekte fluorescensreaktion (RNIF) ved anvendelse af humane epitelceller HEp-2 giver dig mulighed for at bestemme titeren og typen af ​​fluorescens. SLE er mest karakteriseret ved homogene, perifere (marginale) og plettede (granulære) luminescenstyper..
  2. Medfødt trombofili;
  3. Graviditet;
  4. Langvarig immobilisering
  5. Kirurgisk indgreb.

Denne omfattende undersøgelse omfattede de mest signifikante autoantistoffer i APS (AKA, antistoffer mod beta-2-glycoprotein og ANA). Det skal endnu en gang understreges, at selvom laboratorietests spiller en stor rolle i diagnosen APS, skal de kun vurderes i forbindelse med kliniske data. Gentagne analyser anbefales at udføre ved hjælp af de samme testsystemer, det vil sige i samme laboratorium.

Hvad forskningen bruges til?

  • Til diagnose af antiphospholipidsyndrom (APS).

Når undersøgelsen er planlagt?

  • I nærvær af symptomer på venøs eller arteriel trombose hos en ung (under 50) patient eller trombose med en usædvanlig lokalisering;
  • når man undersøger en patient med sædvanligt abort, det vil sige hvis en kvinde har haft tre eller flere spontane aborter i træk i op til 22 uger;
  • i nærværelse af andre indirekte tegn på antiphospholipidsyndrom: symptomer på beskadigelse af hjerteklapper (vegetation, fortykkelse, dysfunktion), retikulær levo, nefropati, trombocytopeni, præeklampsi, chorea, epilepsi;
  • i nærværelse af trombose eller graviditetstab hos patienter med autoimmune sygdomme (for eksempel SLE);
  • sammen med lupus antikoagulant, når man modtager en øget partiel tromboplastintid (APTT);
  • når du modtager et positivt RPR-testresultat ved screening for syfilis.

Hvad resultaterne betyder?

For hver defineret indikator:

APS-laboratoriekriterier (Sidney, 2006):

  1. tilstedeværelsen af ​​en lupuskoagulant;
  2. tilstedeværelsen af ​​AKA klasse IgG eller IgM i medium eller høj titer (mere end 40 phospholipidenheder af PU eller i en titer, der overstiger 99. percentilen), når man bruger metoden til enzymbundet immunosorbentassay, ELISA (ELISA); 1 PU er lig med 1 μg antistof;
  3. tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod beta-2-glycoprotein i IgG- og / eller IgM-klasser i en titer, der overstiger 99. percentilen ved anvendelse af ELISA-metoden.

Hvad kan påvirke resultatet?

  • At tage visse lægemidler og infektiøse sygdomme (herpes zoster, HIV) kan føre til et falsk positivt resultat.
  • Et positivt resultat betyder ikke altid tilstedeværelsen af ​​en API: det anbefales at gentage analysen med et interval på mindst 12 uger.
  • Et negativt resultat tillader ikke ekskludering af en APS - husk at der er en "seronegativ" APS.

Hvem tildeler undersøgelsen?

Terapeut, praktiserende læge, reumatolog.

Litteratur

  1. Rand JH, Wolgast LR. Dos og don'ts ved diagnosticering af antiphospholipidsyndrom. Hæmatologi Am Soc Hematol Uddannelsesprogram. 2012; 2012: 455-9.
  2. Lim W. Antiphospholipid syndrom. Hæmatologi Am Soc Hematol Uddannelsesprogram. 2013; 2013: 675-80. Anmeldelse.

Antiphospholipidsyndrom - diagnostik (hvilke tests der skal tages), behandling (lægemiddelregimer), prognose. Hvilken læge skal jeg kontakte for APS?

Webstedet giver kun baggrundsinformation til informationsformål. Diagnose og behandling af sygdomme skal udføres under tilsyn af en specialist. Alle stoffer har kontraindikationer. Der kræves en specialkonsultation!

APS-diagnostik

Kriterier for antiphospholipidsyndrom

I øjeblikket stilles diagnosen antifosfolipidsyndrom kun på basis af specielt udviklede og godkendte kriterier. Diagnostiske kriterier blev aftalt og vedtaget på XII International Symposium on the Diagnosis of APS i Sapporo i 2006.

Sappors diagnostiske kriterier inkluderer kliniske kriterier og laboratoriekriterier, som alle skal vurderes uden at diagnosticere APS. Både kliniske og laboratoriekriterier for antiphospholipidsyndrom er vist i tabellen:

Kliniske kriterier for APIAPI-laboratoriekriterier
Vaskulær trombose er en eller flere episoder af trombose i små kar i ethvert organ eller væv. I dette tilfælde skal tilstedeværelsen af ​​blodpropper bekræftes af Doppler, billeddannelse eller histologisk undersøgelse af biopsien i det berørte område af organet / vævet..Antistoffer mod cardiolipin (AKA, aKL) af typerne IgM og IgG, som blev påvist i øgede titre mindst to gange inden for 12 uger. Gentagne undersøgelser af niveauet af antistoffer udføres med intervaller på mindst 6 uger. For at få den korrekte diagnose af APS skal der gå mindst 6 uger mellem to på hinanden følgende analyser for antistoffer mod cardiolipin, men ikke mere end 12 uger..
Graviditetspatologi (nedenstående punkter skal læses gennem foreningen "eller"):
  • en eller flere uforklarlige dødsfald hos et normalt foster i en hvilken som helst svangerskabsalder (inklusive glipte graviditeter) eller
  • en eller flere for tidlige fødsler af en normal baby mindre end 34 ugers drægtighed på grund af eklampsi, præeklampsi eller placentainsufficiens, eller
  • tre eller flere spontane aborter inden den 10. drægtighedsuge i fravær af anatomiske eller hormonelle abnormiteter hos moderen samt genetiske abnormiteter hos mor og far.
Lupus antikoagulant (VA), som er blevet påvist i forhøjede titre mindst to gange inden for 12 uger. Lupus antikoagulerende niveauer gentages med intervaller på mindst 6 uger. For at få den korrekte diagnose af APS skal der mindst være 6 uger, men der skal ikke gå mere end 12 uger mellem to på hinanden følgende tests for lupus antikoagulant..
Bestemmelse af koncentrationen af ​​lupus antikoagulant bør udføres i henhold til Russell viper gift test (dRVVT), da denne metode er internationalt standardiseret.
Antistoffer mod beta-2-glycoprotein-1 IgM- og IgG-typer, som blev påvist i øgede titere mindst to gange inden for 12 uger. Gentagne undersøgelser af niveauet af antistoffer udføres med intervaller på mindst 6 uger. For at få den korrekte diagnose af APS mellem to på hinanden følgende analyser for antistoffer mod beta-2-glycoprotein-1 skal der mindst gå 6 uger, men ikke mere end 12 uger.

Diagnosen antifosfolipidsyndrom stilles, når en person har mindst et klinisk og et laboratoriekriterium. Med andre ord, hvis der kun er kliniske kriterier, men mindst et laboratoriekriterium er fraværende, stilles APS-diagnosen ikke. Tilsvarende stilles diagnosen af ​​APS ikke kun i nærvær af laboratoriekriterier og fraværet af kliniske. Diagnosen APS er udelukket, hvis en person har mindre end 12 uger eller mere end 5 på hinanden følgende år med antifosfolipidantistoffer i blodet, men der er ingen kliniske kriterier, eller tværtimod, der er kliniske symptomer i mindre end 12 uger eller mere end 5 år, men der er ingen antistoffer mod phospholipider i blodet.

Da det for at bestemme laboratoriekriterier for APS er det nødvendigt at undersøge koncentrationen af ​​antiphospholipidantistoffer i blodet mindst to gange, er det umuligt at stille en diagnose med en enkelt undersøgelse. Kun når test for antifosfolipidantistoffer i blodet er bestået to gange, kan laboratoriekriterier vurderes. Et positivt laboratoriekriterium overvejes kun, hvis niveauet af antistoffer mod phospholipider blev øget begge gange. Hvis antiphospholipidantistoffer en gang viste sig at være i en øget koncentration, og anden gang de var normale, betragtes dette som et negativt laboratoriekriterium og er ikke et tegn på APS. Når alt kommer til alt er en midlertidig stigning i niveauet af antiphospholipidantistoffer i blodet meget almindelig og kan registreres efter enhver infektiøs sygdom, endda en banal ARVI. En sådan midlertidig stigning i niveauet af antistoffer mod phospholipider kræver ikke behandling og forsvinder af sig selv inden for få uger.

Det skal huskes, at når man bestemmer niveauerne af antistoffer mod phospholipider, er det nødvendigt at identificere koncentrationerne af både IgG og IgM. Dvs. niveauet af IgG-antistoffer mod cardiolipin og IgM mod cardiolipin bør bestemmes såvel som koncentrationen af ​​IgG-antistoffer mod beta-2-glycoprotein-1 og IgM til beta-2-glycoprotein-1.

Efter at diagnosen antiphospholipidsyndrom er bekræftet eller tilbagevist, er der ikke behov for at kontrollere niveauerne af antistoffer mod phospholipider i blodet, da deres niveau kan svinge afhængigt af en række forskellige årsager, såsom for eksempel nylig stress eller ARVI.

Antiphospholipidsyndrom skal skelnes fra følgende sygdomme, der har lignende kliniske symptomer:

  • erhvervet og genetisk trombofili;
  • fibrinolysedefekter;
  • ondartede tumorer af enhver lokalisering, herunder blod;
  • aterosklerose;
  • emboli;
  • myokardieinfarkt med ventrikulær trombose;
  • dekompressionssygdom;
  • trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) / hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS).

Hvilke tests og hvordan man tager (markører for antiphospholipidsyndrom)

For at diagnosticere antiphospholipidsyndrom skal blod doneres fra en vene om morgenen på tom mave og med fuldt helbred. Det vil sige, at hvis en person er forkølet eller ikke har det godt af en eller anden grund, er det ikke værd at tage tests for APS. Det er nødvendigt at vente på normalisering af tilstanden og derefter videregive de nødvendige prøver. Inden du tager testene, behøver du ikke overholde nogen særlig diæt, men du bør begrænse alkohol, rygning og brugen af ​​junkfood. Test kan udføres på enhver dag i menstruationscyklussen..

For at diagnosticere antiphospholipidsyndrom skal du bestå følgende tests:

  • antistoffer mod phospholipider af IgG, IgM typer;
  • antistoffer mod cardiolipin-typerne IgG, IgM;
  • antistoffer mod beta-2-glycoprotein 1 typer IgG, IgM;
  • lupus antikoagulant (det er optimalt, at denne parameter bestemmes i laboratoriet ved hjælp af Russell-testen med hugormgift);
  • antithrombin III;
  • komplet blodtal med blodpladeantal
  • koagulogram (APTT, blandet APTT, TV, INR, kaolin-tid, fibrinogen);
  • Wasserman-reaktion (resultatet vil være positivt med APS).

Disse analyser er ret nok til at fastslå eller afkræfte diagnosen "antiphospholipidsyndrom". Derudover kan du på anbefaling af en læge tage andre indikatorer, der karakteriserer tilstanden for blodkoagulationssystemet (for eksempel D-dimerer, RFMK, tromboelastogram osv.). Sådanne yderligere tests hjælper dog ikke med at afklare diagnosen antiphospholipidsyndrom, men på deres basis er det muligt at vurdere koagulationssystemet og risikoen for trombose mest fuldstændigt og præcist..

Behandling af antiphospholipidsyndrom

I øjeblikket er behandlingen af ​​antiphospholipidsyndrom en vanskelig opgave, da der ikke er pålidelige og nøjagtige data om mekanismerne og årsagerne til udviklingen af ​​patologi. Dette er grunden til, at terapi bogstaveligt talt er baseret på empiriske principper. Med andre ord forsøger læger at ordinere medicin, og hvis de er effektive, anbefales de til behandling af APS. APS-terapi er i øjeblikket rettet mod at eliminere og forebygge trombose, idet den faktisk er symptomatisk, og tillader ikke en fuldstændig kur mod sygdommen. Dette betyder, at sådan APS-terapi udføres for livet, da den minimerer risikoen for trombose, men samtidig ikke eliminerer selve sygdommen. Det vil sige fra den aktuelle dag skal patienten eliminere symptomerne på APS for livet..

I behandlingen af ​​APS skelnes der mellem to hovedområder - dette er lindring (eliminering) af en allerede udviklet akut trombose og forebyggelse af gentagne episoder af trombose..

Behandling af akut trombose. Terapi af allerede udviklet trombose udføres ved kombineret anvendelse af direkte (Heparin, Fraxiparin osv.) Og indirekte antikoagulantia (Warfarin). For det første administreres heparin eller hepariner med lav molekylvægt (Fraxiparin, Fragmin) for hurtigt at opnå et kraftigt fald i blodkoagulation og opløsning af blodpropper. Når INR (internationalt normaliseret forhold, blodkoagulationsindeks) på baggrund af brugen af ​​Heparin ligger i området fra 2 til 3, overføres patienten videre til Warfarin. Doseringen af ​​Warfarin vælges også på en sådan måde, at INR-værdien svinger inden for 2-3.

I tilfælde af katastrofalt antiphospholipidsyndrom udføres hurtig behandling i intensiv pleje, hvor alle tilgængelige metoder til intensiv og antiinflammatorisk behandling anvendes, såsom:

  • Antibakteriel terapi, der eliminerer infektionsfokus;
  • Anvendelse af heparin eller hepariner med lav molekylvægt (Fraxiparin, Fragmin, Clexan) til at reducere dannelsen af ​​blodpropper;
  • Anvendelse af glukokortikoider (Prednisolon, Dexamethason osv.) For at lindre den systemiske inflammatoriske proces;
  • Samtidig anvendelse af glukokortikoider og cyclofosfamid til lindring af alvorlig systemisk inflammatorisk proces;
  • Intravenøs immunglobulin til trombocytopeni (lavt antal blodplader i blodet)
  • I fravær af virkningen af ​​glukokortikoider, heparin og immunglobulin administreres eksperimentelle genetisk manipulerede lægemidler, såsom Rituximab, Eculizumab;
  • Plasmaferese (udføres kun med en meget høj titer af antifosfolipidantistoffer i blodet).

En række undersøgelser har vist effektiviteten af ​​Fibrinolysin, Urokinase, Alteplase og Antistreplase til at stoppe katastrofale APS, men disse lægemidler ordineres ikke rutinemæssigt, da deres anvendelse er forbundet med en høj risiko for blødning.

For at forhindre trombose bør patienter med APS bruge medicin, der reducerer blodpropper hele livet. Valget af lægemidler bestemmes af funktionerne i det kliniske forløb af antiphospholipidsyndrom. I øjeblikket anbefales det at overholde følgende taktik til forebyggelse af trombose hos patienter med antifosfolipidsyndrom:

  • Med APS med tilstedeværelse af antistoffer mod phospholipider i blodet, men fraværet af kliniske episoder med trombose, er de begrænset til udnævnelse af acetylsalicylsyre (Aspirin) i lave doser - 75-100 mg pr. Dag. Aspirin tages kontinuerligt, for livet, eller indtil taktikken for APS-terapi ændres. Hvis APS med en høj antistoftiter og fraværet af trombotiske episoder er sekundær (for eksempel på baggrund af systemisk lupus erythematosus), anbefales det at bruge Aspirin og Hydroxychloroquin (100-200 mg pr. Dag) samtidigt.
  • I tilfælde af APS med episoder med venøs trombose tidligere, anbefales det at bruge Warfarin i doser, der giver en INR på 2 til 3. Ud over Warfarin kan Hydroxychloroquine (100-200 mg pr. Dag) ordineres.
  • I tilfælde af APS med episoder med arteriel trombose tidligere anbefales det at bruge Warfarin i doser, der giver en INR på 3 til 3,5 i kombination med Hydroxychloroquin (100-200 mg pr. Dag). Ud over Warfarin og Hydroxychloroquine ordineres lave doser Aspirin til høj risiko for trombose.
  • For APS med flere episoder af trombose anbefales det at bruge Warfarin i doser, der giver en INR-værdi på 3 til 3,5, i kombination med Hydroxychloroquin (100-200 mg pr. Dag) og lave doser Aspirin.

Nogle forskere mener, at warfarin i ovenstående ordninger kan erstattes med hepariner med lav molekylvægt (Fraxiparin, Fragmin, Clexane). Langvarig brug af både Warfarin og hepariner fører imidlertid til uønskede konsekvenser, da disse lægemidler, selvom de tilvejebringer forebyggelse af trombose, har en bred vifte af ikke harmløse bivirkninger og kontraindikationer. Derfor vurderer nogle forskere på nuværende tidspunkt det muligt at erstatte både Warfarin og hepariner med nye orale antikoagulantia, såsom Ximelagatran, Dabigatran etexilat, Rivaroxaban, Apixaban og Endoxaban. Nye orale antikoagulantia tages i en fast dosis, deres virkning er hurtig og langvarig, og de kræver ikke konstant overvågning af INR-værdien og overholdelse af diæt.

Anvendelse af glukokortikosteroider (Dexamethason, Metipred, Prednisolon osv.) Og cytostatika til forebyggelse af trombose i APS anbefales ikke på grund af lav klinisk effekt og risiko for komplikationer forårsaget af bivirkninger af lægemidler.

Ud over et hvilket som helst af ovenstående behandlingsregime kan forskellige lægemidler ordineres for at korrigere de eksisterende lidelser. Så med moderat trombocytopeni (antallet af blodplader i blodet er mere end 100 G / L) anvendes lave doser af glukokortikoider (Metipred, Dexamethason, Prednisolon). Til klinisk signifikant trombocytopeni anvendes glukokortikoider, rituximab eller immunglobulin (administreret intravenøst). Hvis den igangværende terapi ikke tillader forøgelse af antallet af blodplader i blodet, udføres kirurgisk fjernelse af milten (splenektomi). I tilfælde af nyrepatologi på baggrund af APS anvendes lægemidler fra gruppen af ​​angiotensinkonverterende enzymhæmmere (Captopril, Lisinopril osv.).

Derudover er der for nylig udviklet nye lægemidler, der forhindrer trombose, som inkluderer heparinoider (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Douai Ef) og trombocytreceptorinhibitorer (Ticlopidin, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Foreløbige data indikerer, at disse lægemidler også er effektive til APS, og derfor kan de i den nærmeste fremtid introduceres i de behandlingsstandarder, der anbefales af det internationale samfund. I øjeblikket bruges disse lægemidler til behandling af APS, men hver læge ordinerer dem i henhold til deres eget regime..

Hvis kirurgiske indgreb er nødvendige for APS, skal du fortsætte med at tage antikoagulantia (Warfarin, Heparin) så længe som muligt og annullere dem så hurtigt som muligt inden operationen. Hepariner og Warfarin bør genoptages så hurtigt som muligt efter operationen. Derudover skal personer med antiphospholipidsyndrom komme ud af sengen og bevæge sig så tidligt som muligt efter operationen og bære kompressionsstrømper for yderligere at forhindre risikoen for trombose. I stedet for kompressionsundertøj kan du simpelthen pakke dine ben med elastiske bandager.

Antiphospholipidsyndrom: diagnose, behandling (lægernes anbefalinger) - video

Prognose for antiphospholipidsyndrom

Med udviklingen af ​​antiphospholipidsyndrom i systemisk lupus erythematosus er desværre prognosen dårlig, da APS forværrer lupusforløbet betydeligt. Med isoleret antiphospholipidsyndrom er prognosen for liv og sundhed ret gunstig, hvis patienten får den nødvendige behandling. I mangel af terapi er prognosen for APS dårlig.

Hvilken læge skal jeg kontakte antiphospholipidsyndrom??

Reumatologer og hæmatologer (hæmostasiologer) er involveret i diagnosen og behandlingen af ​​antiphospholipidsyndrom. Immunologer kan også hjælpe med antiphospholipidsyndrom.

Kvinder, der lider af antifosfolipidsyndrom og planlægger graviditet, bør konsultere to læger på samme tid - en fødselslæge-gynækolog og en reumatolog eller hæmatolog, så læger af begge specialiteter i tandem fører graviditeten og giver de nødvendige aftaler, hver efter deres ansvarsområde.

Forfatter: Nasedkina A.K. Biomedicinsk forskningsspecialist.

Basofiler i blodprøven

Blodkoagulationstid: metoder, indikationer, norm