Antiphospholipidsyndrom: klinisk billede, diagnose, behandling

Antiphospholipidsyndrom (APS) er et af de mest presserende multidisciplinære problemer i moderne medicin og betragtes som en unik model for autoimmun trombotisk vaskulopati. Begyndelsen på studiet af APS blev lagt for omkring hundrede år siden.

Antiphospholipidsyndrom (APS) er et af de mest presserende multidisciplinære problemer i moderne medicin og betragtes som en unik model for autoimmun trombotisk vaskulopati..

Begyndelsen af ​​studiet af APS blev lagt for hundrede år siden i værker af A. Wassermann, dedikeret til laboratoriemetoden til diagnose af syfilis. Under screeningsundersøgelser blev det tydeligt, at en positiv Wasserman-reaktion kan findes hos mange mennesker uden kliniske tegn på syfilitisk infektion. Dette fænomen har fået navnet "biologisk falsk positiv Wasserman-reaktion." Det blev hurtigt fastslået, at den vigtigste antigene komponent i Wasserman-reaktionen er et negativt ladet phospholipid kaldet cardiolipin. Indførelsen af ​​den radioimmunologiske og derefter den enzymbundne immunosorbentmetode (IFM) til bestemmelse af antistoffer mod cardiolipiner (aCL) bidrog til en dybere forståelse af deres rolle i humane sygdomme. Ifølge moderne koncepter er antiphospholipid-antistoffer (aPL) en heterogen population af autoantistoffer, der interagerer med negativt ladede, mindre ofte neutrale, phospholipider og / eller phospholipid-bindende serumproteiner. Afhængig af bestemmelsesmetoden opdeles aPL traditionelt i tre grupper: detekteret af IFM under anvendelse af cardiolipin, mindre ofte andre phospholipider; antistoffer, der kan påvises ved funktionelle tests (lupus antikoagulant); antistoffer, der ikke diagnosticeres ved hjælp af standardmetoder (antistoffer mod protein C, S, thrombomodulin, heparansulfat, endotel osv.).

Som en konsekvens af den store interesse i at studere aPL's rolle og forbedre metoderne til laboratoriediagnostik blev det konkluderet, at aPL er en serologisk markør for et ejendommeligt symptomkompleks, herunder venøs og / eller arteriel trombose, forskellige former for obstetrisk patologi, trombocytopeni samt en bred vifte af neurologiske, hud- og kardiovaskulære lidelser.... Begyndende i 1986 begyndte dette symptomkompleks at blive betegnet som antiphospholipidsyndrom (APS), og i 1994 blev det internationale symposium om APS også foreslået udtrykket "Hughes syndrom" - efter den engelske reumatolog, der gjorde det største bidrag til undersøgelsen af ​​dette problem..

Den sande forekomst af APS i befolkningen er stadig ukendt. Da syntese af aPL er mulig under normale forhold, findes lave niveauer af antistoffer ofte i raske menneskers blod. Ifølge forskellige data varierer påvisningsfrekvensen af ​​aCL i befolkningen fra 0 til 14%, i gennemsnit er den 2-4%, mens høje titere findes ret sjældent - hos ca. 0,2% af donorerne. Lidt oftere opdages aFL hos ældre. Samtidig er den kliniske betydning af aPL i "raske" individer (dvs. dem, der ikke har tydelige symptomer på sygdommen) ikke helt klar. Ofte, med gentagne analyser, normaliseres niveauet af antistoffer forhøjet i tidligere bestemmelser.

En stigning i forekomsten af ​​aPL blev observeret i nogle inflammatoriske, autoimmune og infektiøse sygdomme, ondartede svulster, mens man tog medicin (orale svangerskabsforebyggende midler, psykotrope lægemidler osv.). Der er tegn på en immunogenetisk disposition for øget syntese af aPL og deres hyppigere påvisning hos pårørende til patienter med APS..

Det er bevist, at aPL ikke kun er en serologisk markør, men også en vigtig "patogenetisk" mediator, der forårsager udviklingen af ​​de vigtigste kliniske manifestationer af APS. Antiphospholipid-antistoffer har evnen til at påvirke de fleste af de processer, der danner grundlaget for reguleringen af ​​hæmostase, hvis overtrædelse fører til hyperkoagulation. Den kliniske betydning af aPL afhænger af, om deres tilstedeværelse i blodserumet er forbundet med udviklingen af ​​karakteristiske symptomer. Således observeres APS-manifestationer kun hos 30% af patienterne med positiv lupusantikoagulant og hos 30-50% af patienterne med moderate eller høje niveauer af aCL. Sygdommen udvikler sig primært i en ung alder, mens APS kan diagnosticeres hos børn og endda hos nyfødte. Ligesom andre autoimmune reumatiske sygdomme er dette symptomkompleks mere almindeligt hos kvinder end hos mænd (forhold 5: 1).

Kliniske manifestationer

De mest almindelige og karakteristiske manifestationer af APS er venøs og / eller arteriel trombose og obstetrisk patologi. Med APS kan skibe af enhver kaliber og lokalisering påvirkes - fra kapillærer til store venøse og arterielle trunker. Derfor er spektret af kliniske manifestationer ekstremt forskelligt og afhænger af lokaliseringen af ​​trombose. Ifølge moderne begreber er grundlaget for APS en slags vaskulopati forårsaget af ikke-inflammatoriske og / eller trombotiske vaskulære læsioner og slutter med deres okklusion. APS beskriver patologien i centralnervesystemet, det kardiovaskulære system, nedsat nyrefunktion, lever, endokrine organer, mave-tarmkanalen. Trombose i moderkagenes kar har tendens til at forbinde udviklingen af ​​nogle former for obstetrisk patologi (tabel 1).

Venøs trombose, især dyb venetrombose i underekstremiteterne, er den mest typiske manifestation af APS, inklusive ved sygdommens begyndelse. Blodpropper er normalt lokaliseret i de dybe vener i underekstremiteterne, men kan ofte forekomme i lever-, portal-, overfladiske og andre vener. Gentagen lungeemboli er karakteristisk, hvilket kan føre til udvikling af pulmonal hypertension. Tilfælde af binyreinsufficiens på grund af trombose i den centrale binyre er beskrevet. Arteriel trombose forekommer generelt ca. 2 gange sjældnere end venøs trombose. De manifesteres ved iskæmi og hjerneinfarkt, koronararterier og perifer cirkulationsforstyrrelser. Intracerebral arterietrombose er den mest almindelige lokalisering af arteriel trombose i APS. Sjældne manifestationer inkluderer trombose af store arterier såvel som den stigende aorta (med udvikling af aortabue-syndrom) og abdominal aorta. Et træk ved APS er en høj risiko for tilbagevendende trombose. Desuden udvikles gentagne episoder i arterierne hos patienter med den første trombose i arteriesengen. Hvis den første trombose var venøs, bemærkes gentagen trombose som regel i venøs seng..

Skader på nervesystemet er en af ​​de mest alvorlige (potentielt dødelige) manifestationer af APS og inkluderer forbigående iskæmiske anfald, iskæmisk slagtilfælde, akut iskæmisk encefalopati, episyndrom, migræne, chorea, tværgående myelitis, sensorineural høretab og andre neurologiske og psykiatriske symptomer. Den vigtigste årsag til skade på centralnervesystemet er cerebral iskæmi på grund af trombose i cerebrale arterier, men der skelnes mellem en række neurologiske og neuropsykiatriske manifestationer forårsaget af andre mekanismer. Forbigående iskæmiske anfald (TIA) ledsages af synstab, paræstesi, motorisk svaghed, svimmelhed, forbigående generel amnesi og går ofte forud for et slagtilfælde i mange uger eller endda måneder. Gentagelse af TIA fører til multiinfarkt demens, som manifesteres ved kognitiv svækkelse, nedsat koncentrationsevne og hukommelse og andre symptomer, der er uspecifikke for APS. Derfor er det ofte vanskeligt at skelne det fra senil demens, metabolisk (eller toksisk) hjerneskade og Alzheimers sygdom. Undertiden er cerebral iskæmi forbundet med tromboembolisme, hvis kilder er hjertets ventiler og hulrum eller den indre halspulsåren. Generelt er forekomsten af ​​iskæmisk slagtilfælde højere hos patienter med læsioner i hjerteklapperne (især det venstre hjerte).

Hovedpine betragtes traditionelt som en af ​​de hyppigste kliniske manifestationer af APS. Hovedpine varierer i karakter fra den klassiske intermitterende migræne til vedvarende, uudholdelig smerte. Der er en række andre symptomer (Guillain-Barré syndrom, idiopatisk intrakraniel hypertension, tværgående myelitis, Parkinson hypertoni), hvis udvikling også er forbundet med syntesen af ​​aPL. Hos patienter med APS observeres ofte veno-okklusive øjensygdomme. En af formerne for denne patologi er forbigående synstab (amaurosis fugax). En anden manifestation er neuropati af synsnerven er en af ​​de mest almindelige årsager til blindhed i APS..

Hjertesygdomme er repræsenteret af en bred vifte af manifestationer, herunder myokardieinfarkt, beskadigelse af hjerteventilapparatet, kronisk iskæmisk kardiomyopati, intrakardiel trombose, arteriel og pulmonal hypertension. Hos både voksne og børn er koronararterietrombose en af ​​de vigtigste lokaliseringer af arteriel okklusion under hyperproduktion af aPL. Myokardieinfarkt udvikler sig hos ca. 5% af aFL-positive patienter, og det forekommer normalt hos mænd yngre end 50 år. Det mest almindelige hjertetegn på APS er beskadigelse af hjerteklapperne. Det spænder fra minimale abnormiteter, der kun detekteres ved ekkokardiografi (mild regurgitation, fortykkelse af ventilbrochurer) til hjertesygdomme (stenose eller insufficiens i mitral, mindre ofte aorta- og tricuspidventiler). På trods af den store fordeling er klinisk signifikant patologi, der fører til hjertesvigt, og som kræver kirurgisk behandling sjælden (hos 5% af patienterne). I nogle tilfælde kan der dog hurtigt udvikles en meget alvorlig læsion af ventiler med vegetationer forårsaget af trombotiske lag, der ikke skelnes fra infektiøs endokarditis. Identifikation af vegetation på ventilerne, især hvis de kombineres med blødninger i den subunguelle seng og "trommefingre", skaber komplekse diagnostiske problemer og behovet for en differentieret diagnose med infektiøs endokarditis. APS beskriver udviklingen af ​​hjertetromber, der efterligner myxom.

Nyrepatologi er meget forskelligartet. De fleste patienter har kun asymptomatisk moderat proteinuri (mindre end 2 g pr. Dag) uden nedsat nyrefunktion, men akut nyresvigt med svær proteinuri (op til nefrotisk syndrom), aktivt urinsediment og arteriel hypertension kan udvikles. Nyreskade er hovedsageligt forbundet med intraglomerulær mikrotrombose og er defineret som "renal trombotisk mikroangiopati".

Patienter med APS har lyse og specifikke hudlæsioner, primært retikulær levo (forekommer hos mere end 20% af patienterne), post-tromboflebitsår, gangrene i fingre og tæer, flere blødninger i neglesengen og andre manifestationer forårsaget af vaskulær trombose.

Med APS, leverskade (Budd-Chiari syndrom, nodulær regenerativ hyperplasi, portalhypertension), mave-tarmkanalen (gastrointestinal blødning, miltinfarkt, mesenterisk vaskulær trombose), muskuloskeletale system (aseptisk knoglenekrose).

Blandt de karakteristiske manifestationer af APS er obstetrisk patologi, hvis hyppighed kan nå 80%. Fostertab kan forekomme på ethvert tidspunkt af graviditeten, men det observeres oftere i II og III trimester. Derudover er syntesen af ​​aPL forbundet med andre manifestationer, herunder sen gestose, præeklampsi og eclampsia, intrauterin væksthæmning og for tidlig fødsel. Udviklingen af ​​trombotiske komplikationer hos nyfødte fra mødre med APS er beskrevet, hvilket indikerer muligheden for transplacental transmission af antistoffer.

Trombocytopeni er typisk for APS. Typisk varierer blodpladetallet fra 70 til 100 x 109 / l og kræver ikke særlig behandling. Udviklingen af ​​hæmoragiske komplikationer er sjælden og er som regel forbundet med en samtidig defekt i specifikke blodkoagulationsfaktorer, nyrepatologi eller en overdosis af antikoagulantia. Coombs-positiv hæmolytisk anæmi observeres ofte (10%), Evans syndrom (en kombination af trombocytopeni og hæmolytisk anæmi) er mindre almindelig.

Diagnostiske kriterier

De mange organsymptomer og behovet for specielle bekræftende laboratorietest i nogle tilfælde gør det vanskeligt at diagnosticere APS. I denne henseende blev der i 1999 foreslået foreløbige klassificeringskriterier, ifølge hvilke diagnosen APS betragtes som pålidelig, når mindst et klinisk og et laboratorietegn kombineres..

  • Vaskulær trombose: en eller flere episoder af trombose (arteriel, venøs, trombose med lille kar). Trombose skal bekræftes ved hjælp af instrumentelle metoder eller morfologisk (morfologi - ingen signifikant betændelse i karvæggen).
  • Graviditetspatologi kan have en af ​​tre muligheder:

- et eller flere tilfælde af intrauterin død af et morfologisk normalt foster efter 10 ugers graviditet

- en eller flere episoder af for tidlig fødsel af et morfologisk normalt foster inden 34 ugers svangerskab på grund af svær præeklampsi eller eklampsi eller svær placentainsufficiens

- tre eller flere på hinanden følgende tilfælde af spontane aborter inden 10 ugers graviditet (med undtagelse af anatomiske defekter i livmoderen, hormonelle lidelser, maternelle og fædre kromosomale abnormiteter).

  • positiv aKL-klasse IgG eller IgM i serum i medium og høje titere, bestemt mindst to gange, med et interval på mindst 6 uger ved anvendelse af en standardiseret immunoanalysemetode;
  • positiv lupus antikoagulant, der kan påvises i plasma med mindst 6 ugers mellemrum ved en standardiseret metode.

Differential diagnose

Differentiel diagnose af APS udføres med en bred vifte af sygdomme, der opstår med vaskulære lidelser. Det skal huskes, at der med APS observeres et meget stort antal kliniske manifestationer, der kan efterligne forskellige sygdomme: infektiv endocarditis, hjertetumorer, multipel sklerose, hepatitis, nefritis osv. APS er undertiden kombineret med systemisk vaskulitis. Det menes, at APS bør mistænkes i udviklingen af ​​trombotiske lidelser (især multiple, tilbagevendende med usædvanlig lokalisering), trombocytopeni, obstetrisk patologi hos unge og middelaldrende mennesker i fravær af risikofaktorer for disse patologiske tilstande. Det bør udelukkes i tilfælde af uforklarlig trombose hos nyfødte, i tilfælde af hudnekrose under behandling med indirekte antikoagulantia og hos patienter med forlænget aktiveret, delvis tromboplastintid under screening..

APS blev oprindeligt beskrevet som en variant af systemisk lupus erythematosus (SLE). Imidlertid blev det meget snart fastslået, at APS kan udvikle sig i andre autoimmune reumatiske og ikke-reumatiske sygdomme (sekundær APS). Desuden viste det sig, at forholdet mellem hyperproduktion af aPL og trombotiske lidelser har en mere universel karakter og kan observeres i fravær af pålidelige kliniske og serologiske tegn på andre sygdomme. Dette tjente som grundlag for introduktionen af ​​udtrykket "primær API" (PAPS). Det menes, at ca. halvdelen af ​​patienter med APS lider af den primære form for sygdommen. Det er imidlertid ikke helt klart, om PAPS er en uafhængig nosologisk form. Opmærksomhed henledes på den høje forekomst af PAPS blandt mænd (forholdet mellem mænd og kvinder er 2: 1), der adskiller PAPS fra andre autoimmune reumatiske sygdomme. Individuelle kliniske manifestationer eller deres kombinationer forekommer hos patienter med PAPS med en ulige frekvens, hvilket sandsynligvis skyldes heterogeniteten af ​​selve syndromet. I øjeblikket skelnes der traditionelt mellem tre grupper af patienter med PAPS:

  • patienter med idiopatisk dyb venetrombose i underbenet, som ofte kompliceres af tromboembolisme, primært i lungearteriesystemet, hvilket fører til udvikling af pulmonal hypertension;
  • unge patienter (op til 45 år gamle) med idiopatiske slagtilfælde, forbigående iskæmiske anfald, sjældnere okklusion af andre arterier, herunder koronararterier; det mest slående eksempel på denne variant af PAPS er Sneddons syndrom;
  • kvinder med obstetrisk patologi (gentagne spontane aborter);

Forløbet af APS, sværhedsgraden og prævalensen af ​​trombotiske komplikationer med det er uforudsigelig og korrelerer i de fleste tilfælde ikke med ændringer i niveauet af APS og sygdommens aktivitet (med sekundær APS). Hos nogle patienter kan APS have akut, tilbagevendende koagulopati, ofte i kombination med vaskulopati, der påvirker mange vitale organer og systemer. Dette tjente som grundlag for tildelingen af ​​den såkaldte "katastrofale APS" (CAFS). For at definere denne tilstand blev navnene "akut dissemineret koagulopati - vaskulopati" eller "destruktiv ikke-inflammatorisk vaskulopati" foreslået, hvilket også understreger den akutte, fulminante karakter af denne APS-variant. Den vigtigste provokerende faktor ved CAFS er infektion. Mindre ofte er dens udvikling forbundet med afskaffelse af antikoagulantia eller indtagelse af visse lægemidler. CAFS forekommer hos ca. 1% af patienterne med APS, men på trods af igangværende behandling er 50% af tilfældene dødelige.

APS-behandling

APS-forebyggelse og behandling er et komplekst problem. Dette skyldes heterogeniteten af ​​patogenetiske mekanismer, polymorfisme af kliniske manifestationer såvel som manglen på pålidelige kliniske og laboratorieparametre, der tillader forudsigelse af gentagelse af trombotiske lidelser. Der er ingen internationalt accepterede behandlingsstandarder, og de foreslåede anbefalinger er primært baseret på åbne lægemiddelforsøg eller retrospektive analyser af sygdomsresultater..

Behandling med glukokortikoider og cytotoksiske lægemidler til APS er normalt ineffektiv, undtagen i situationer, hvor hensigtsmæssigheden af ​​deres udnævnelse er dikteret af aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (for eksempel SLE).

Håndteringen af ​​patienter med APS (såvel som med anden trombofili) er baseret på udnævnelsen af ​​indirekte antikoagulantia (warfarin, acenocoumarol) og blodplader (primært lave doser acetylsalicylsyre - ASA). Dette skyldes primært, at APS er kendetegnet ved en høj risiko for tilbagevendende trombose, som er signifikant højere end ved idiopatisk venøs trombose. Det antages, at de fleste patienter med APS med trombose har brug for profylaktisk blodpladebehandling og / eller antikoagulantbehandling i lang tid og undertiden hele livet. Derudover bør risikoen for primær og tilbagevendende trombose i APS reduceres ved at påvirke sådanne korrigerede risikofaktorer som hyperlipidæmi (statiner: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrater: bezafibrat - cholestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arteriel hypertension (ACE-hæmmere - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkere - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, calciumantagonister; normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinæmi, stillesiddende livsstil, rygning, indtagelse af p-piller osv..

Hos patienter med høje serum-aPL-niveauer, men uden kliniske tegn på APS (inklusive hos gravide kvinder uden tidligere obstetrisk patologi), bør små doser ASA (50-100 mg / dag) begrænses. De mest foretrukne lægemidler er aspirin cardio, trombotisk ACC, som har en række fordele (praktisk dosering og tilstedeværelsen af ​​en membran, der er resistent over for virkningen af ​​mavesaft). Denne form giver ikke kun mulighed for at give en pålidelig blodpladevirkning, men også reducere den negative virkning på maven..

Patienter med kliniske tegn på APS (primært med trombose) har brug for mere aggressiv antikoagulantbehandling. Behandling med vitamin K-antagonister (warfarin, phenylin, acenocoumarol) er utvivlsomt mere effektiv, men mindre sikker (sammenlignet med ASA) til at forhindre venøs og arteriel trombose. Brug af vitamin K-antagonister kræver omhyggelig klinisk overvågning og laboratorieovervågning. For det første er det forbundet med en øget risiko for blødning, og risikoen for at udvikle denne komplikation på grund af dens sværhedsgrad opvejer fordelene ved at forhindre trombose. For det andet observeres gentagelse af trombose hos nogle patienter efter seponering af antikoagulantbehandling (især i de første 6 måneder efter seponering). For det tredje kan patienter med APS udvise udtalt spontane udsving i International Normalized Ratio (INR), hvilket i væsentlig grad komplicerer brugen af ​​denne indikator til overvågning af warfarinbehandling. Alt det ovenstående bør imidlertid ikke være en hindring for aktiv antikoagulantbehandling hos de patienter, der har brug for det afgørende (tabel 2).

Behandlingsregimet for warfarin består i ordination af en mættende dosis (5-10 mg af lægemidlet pr. Dag) i de første to dage og derefter i valg af den optimale dosis til opretholdelse af målet INR. Det tilrådes at tage hele dosis om morgenen inden INR bestemmes. Hos ældre bør lavere doser warfarin anvendes til at opnå det samme niveau af antikoagulation end hos yngre mennesker. Man skal huske på, at warfarin interagerer med et antal lægemidler, som, når de kombineres, både reducerer (barbiturater, østrogener, antacida, svampedræbende og anti-tuberkulosemedicin) og forbedrer dets antikoagulerende virkning (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antibiotika, propranolol, ranitidin osv..). Visse kostanbefalinger bør fremsættes, da mad rig på vitamin K (lever, grøn te, bladgrøntsager - broccoli, spinat, rosenkål, kål, majroe, salat) bidrager til udviklingen af ​​warfarinresistens. Alkohol elimineres under warfarinbehandling.

I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af monoterapi med warfarin er det muligt at udføre kombineret behandling med indirekte antikoagulantia og lave doser af ASA (og / eller dipyridamol). En sådan behandling er mest berettiget hos unge uden risikofaktorer for blødning.

I tilfælde af overdreven antikoagulation (INR> 4) i fravær af blødning anbefales det midlertidigt at afbryde warfarin, indtil INR vender tilbage til målniveauet. I tilfælde af hypokoagulation ledsaget af blødning er det ikke nok at ordinere kun vitamin K (på grund af den forsinkede indtræden af ​​handling - 12-24 timer efter administration); friskfrossen plasma eller (fortrinsvis) protrombinkomplekskoncentrat anbefales.

Aminoquinolinlægemidler (hydroxychloroquin - plaquenil, chloroquin - delagil) kan give en ganske effektiv forebyggelse af trombose (i det mindste i tilfælde af sekundær APS på baggrund af SLE). Sammen med antiinflammatorisk virkning har hydroxychloroquin visse antitrombotiske stoffer (hæmmer blodpladeaggregation og adhæsion, reducerer trombestørrelse) og hypolipidæmiske virkninger.

Det centrale sted i behandlingen af ​​akutte trombotiske komplikationer i APS er optaget af direkte antikoagulanter - heparin og især lægemidler med lav molekylvægt heparin (fraxiparin, clexan). Taktikken ved deres anvendelse adskiller sig ikke fra den almindeligt accepterede.

På CAFS anvendes hele arsenalet af metoder til intensiv og antiinflammatorisk behandling, der anvendes under kritiske forhold hos patienter med reumatiske sygdomme. Effektiviteten af ​​behandlingen til en vis grad afhænger af evnen til at eliminere de faktorer, der provokerer dens udvikling (infektion, aktivitet af den underliggende sygdom). Udnævnelsen af ​​høje doser glukokortikoider i CAFS er ikke rettet mod behandling af trombotiske lidelser, men bestemmes af behovet for behandling af det systemiske inflammatoriske respons syndrom (udbredt nekrose, voksnes nødsyndrom, binyreinsufficiens osv.). Normalt udføres pulsbehandling i henhold til standardskemaet (1000 mg methylprednisolon intravenøst ​​dagligt i 3-5 dage) efterfulgt af administration af glukokortikoider (prednisolon, methylprednisolon) oralt (1-2 mg / kg / dag). Intravenøs immunglobulin administreres i en dosis på 0,4 g / kg i 4-5 dage (det er især effektivt til trombocytopeni).

CAFS er den eneste absolutte indikation for plasmaferese-sessioner, som skal kombineres med maksimal intens antikoagulantbehandling, brug af friskfrosset plasma og pulsbehandling med glukokortikoider og cytostatika. Cyclophosphamid (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g / dag) er indiceret til udvikling af CAPS på baggrund af forværring af SLE og til forebyggelse af "rebound syndrom" efter plasmaferese sessioner. Anvendelsen af ​​prostacyclin (5 ng / kg / min i 7 dage) er berettiget, men i betragtning af muligheden for udvikling af "rebound" -trombose bør behandlingen udføres med forsigtighed.

Udnævnelsen af ​​glukokortikoider til kvinder med obstetrisk patologi er i øjeblikket ikke indiceret på grund af manglende data om fordelene ved denne type behandling og på grund af den høje hyppighed af bivirkninger hos moderen (Cushings syndrom, diabetes, arteriel hypertension) og fosteret. Anvendelsen af ​​glukokortikoider er kun berettiget i tilfælde af sekundær APS på baggrund af SLE, da det er rettet mod behandling af den underliggende sygdom. Anvendelsen af ​​indirekte antikoagulantia under graviditet er i princippet kontraindiceret på grund af deres teratogene virkning..

Standarden til forebyggelse af tilbagevendende fostertab er små doser af ASA, som anbefales at tage før, under graviditet og efter fødslen (mindst i 6 måneder). Under graviditet er det ønskeligt at kombinere små doser af ASA med lægemidler med heparin med lav molekylvægt. I tilfælde af levering ved kejsersnit annulleres administrationen af ​​hepariner med lav molekylvægt inden for 2-3 dage og genoptages i postpartumperioden efterfulgt af en overgang til indirekte antikoagulantia. Langvarig heparinbehandling hos gravide kan føre til udvikling af osteoporose, derfor bør calciumcarbonat (1500 mg) i kombination med D-vitamin anbefales for at reducere knogletab. Det skal huskes, at behandling med heparin med lav molekylvægt er mindre tilbøjelig til at forårsage osteoporose. En af begrænsningerne i brugen af ​​hepariner med lav molekylvægt er risikoen for at udvikle et epidural hæmatom, og hvis der er sandsynlighed for for tidlig fødsel, afbrydes behandling med hepariner med lav molekylvægt senest 36 ugers drægtighed. Anvendelsen af ​​intravenøst ​​immunglobulin (0,4 g / kg i 5 dage hver måned) har ingen fordele i forhold til standardbehandling med ASA og heparin og er kun indiceret, hvis standardbehandling er ineffektiv.

Moderat trombocytopeni hos patienter med APS kræver ikke særlig behandling. I sekundær APS kontrolleres trombocytopeni godt af glukokortikoider, aminoquinolinlægemidler og i nogle tilfælde af lave doser af ASA. Taktikken til behandling af resistent trombocytopeni, der udgør en trussel om blødning, inkluderer brugen af ​​højdosis glukokortikoider og intravenøs immunglobulin. Hvis høje doser af glukokortikoider fejler, er splenektomi den valgte behandling..

I de senere år er der udviklet nye antitrombotiske midler intensivt, som inkluderer heparinoider (heparoidbehandling, emeran, sulodexid - wessel duet), blodpladeceptorinhibitorer (ticlopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) og andre lægemidler. Foreløbige kliniske data indikerer det utvivlsomt løfte om disse lægemidler..

Alle patienter med APS skal være under langvarig dispensær observation, hvis primære opgave er at vurdere risikoen for tilbagevendende trombose og deres forebyggelse. Det er nødvendigt at kontrollere aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (med sekundær APS), rettidig påvisning og behandling af samtidig patologi, herunder infektiøse komplikationer, samt virkningen på korrigerede risikofaktorer for trombose. Arteriel trombose, en høj forekomst af trombotiske komplikationer og trombocytopeni blev fundet at være prognostisk ugunstige faktorer i forhold til dødelighed i APS og tilstedeværelsen af ​​lupus antikoagulant blandt laboratoriemarkører. Forløbet af APS, sværhedsgraden og udbredelsen af ​​trombotiske komplikationer er uforudsigelig; Desværre mangler universelle terapiregimer. Ovenstående fakta såvel som multiorganismen af ​​symptomer kræver forening af læger med forskellige specialiteter for at løse de problemer, der er forbundet med styringen af ​​denne kategori af patienter..

N. G. Klyukvina, kandidat til medicinsk videnskab, lektor
MMA dem. IM Sechenova, Moskva

Antiphospholipidsyndrom

Antiphospholipidsyndrom (APS) er et symptomkompleks, der inkluderer følgende manifestationer af sygdommen:

  • Tilbagevendende arteriel og venøs trombose;
  • Trombocytopeni
  • Forskellige former for obstetrisk patologi;
  • Forskellige kardiovaskulære, hæmatologiske, neurologiske og andre lidelser.

Antiphospholipidsyndrom er oftest en genetisk lidelse. Diagnose af antiphospholipidsyndrom på Yusupov hospital udføres ved hjælp af moderne laboratoriemetoder. Serologiske markører for antiphospholipidsyndrom er antistoffer mod phospholipider, kardiolipin, lupus antikoagulant, b2-glycoprotein-1-cofaktorafhængige antistoffer. Til behandling af patienter bruger reumatologer effektive lægemidler, der er registreret i Den Russiske Føderation, og som har minimale bivirkninger. Alvorlige tilfælde af phospholipidsyndrom drøftes på et møde i Ekspertrådet. Læger og kandidater inden for medicinsk videnskab, læger i den højeste kategori deltager i dets arbejde. Det medicinske personale er opmærksom på patienternes ønsker.

Antiphospholipidsyndromet er baseret på dannelsen i kroppen i en høj titer af bimodale autoantistoffer, der interagerer med negativt ladede membranphospholipider og associerede glycoproteiner..

Typer og symptomer på antiphospholipidsyndrom

  • Der er følgende kliniske varianter af antiphospholipidsyndrom:
  • Primær;
  • Sekundær - til reumatiske og autoimmune sygdomme, ondartede svulster, brugen af ​​stoffer, infektiøse sygdomme af andre grunde;
  • Andre muligheder er "katastrofalt" antiphospholipidsyndrom, mikroangiopatiske syndromer (HELP-syndrom, trombotisk trombocytopeni, hæmolytisk uræmisk syndrom, hypothrombinæmi-syndrom, spredt intravaskulær koagulation), antifosfolipidsyndrom i kombination med vaskulitis.

Antiphospholipidsyndromets debut domineres af tegn på cerebrovaskulær sygdom - fra hukommelsestab, migræne, vedvarende hovedpine, kortvarige syns- og hjernecirkulationsforstyrrelser til trombose af hjernebihuler, cerebrale kar, epilepsi, trombotiske slagtilfælde og Sneddons syndrom. Den første, der opstår, er trombose i venerne i ekstremiteterne med eller uden lungeemboli, Raynauds syndrom.

For at etablere en nøjagtig diagnose ordinerer reumatologer test, hvis der er mistanke om antiphospholipidsyndrom. Antistoffer mod phospholipider bestemmes i nærværelse af følgende indikationer:

  • Alle patienter med systemisk lupus erythematosus;
  • Patienter under 40 år med venøs eller arteriel trombose;
  • Med usædvanlig lokalisering af trombose (for eksempel i mesenteriske vener);
  • I tilfælde af uforklarlig neonatal trombose;
  • Patienter med idiopatisk trombocytopeni (for at udelukke Moshkovichs sygdom);
  • Med udviklingen af ​​kutan nekrose under indirekte antikoagulantia;
  • I tilfælde af uforklarlig forlængelse af aktiveret delvis tromboplastintid;
  • Med tilbagevendende spontan abort;
  • Hvis patienten er diagnosticeret med tidlig akut hjerteinfarkt.

Undersøgelsen udføres, hvis patienten har pårørende med trombotiske lidelser.

Antiphospholipidsyndrom symptomer

Følgende kliniske manifestationer af antiphospholipidsyndrom bestemmes på huden:

  • Livedo mesh - et vaskulært mesh i form af blålig pletter på hænder, ben, lår, hænder, som især er afsløret, når det afkøles;
  • Blødninger og hjerteanfald
  • Trombose i en af ​​de centrale vener;
  • Overfladisk udslæt i form af nøjagtige blødninger, der ligner vaskulitis.

Hudtegn på antiphospholipidsyndrom inkluderer hudnekrose i de distale underekstremiteter, blødning i den subunguelle seng (et splintersymptom), kroniske sår i ekstremiteterne, palmar og plantar erytem, ​​hudknuder.

Patienter, der lider af antiphospholipidsyndrom, kan udvikle dyb venetrombose, tromboflebitis; iskæmi som følge af kronisk arteriel trombose, koldbrand. Store kar påvirkes med udviklingen af ​​superior eller inferior vena cava syndrom, aortabue syndrom. Med skader på knoglerne udvikler aseptisk nekrose, forbigående osteoporose i fravær af glukokortikoidhormoner. Trombose i nyrearterien, nyreinfarkt, intraglomerulær mikrotrombose med efterfølgende udvikling af glomerulosklerose og kronisk nyresvigt kan forekomme.

Med antiphospholipidsyndrom bestemmes klinikken for beskadigelse af synsorganet. Trombose i venerne, arterierne og arteriolerne i nethinden, atrofi i synsnerven, retinal infarkt udvikler sig; små ekssudater, der vises på grund af blokering af retinal arterioler.

En manifestation af antiphospholipidsyndrom kan være binyrepatologi: central venetrombose, hjerteanfald og blødninger, Addisons sygdom, binyreinsufficiens. Hvis en patient får glukokortikoider, er binyrerne involveret vanskelige at diagnosticere. En af de vigtigste manifestationer af antifosfolytisk syndrom er obstetrisk patologi:

  • Sædvanlig abort i fravær af sygdomme i det kvindelige reproduktive system;
  • Intrauterin fosterdød
  • Forsinket intrauterin udvikling af fosteret;
  • Chorea af gravide kvinder;
  • Gestose, især dens alvorlige manifestationer - præeklampsi og eclampsia;
  • For tidlig fødsel.

Hvis der er mistanke om antiphospholipidsyndrom, ordinerer reumatologer test. Følgende laboratoriekriterier for sygdommen er kendte: tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod cardiolipin IgG eller IgM i serum i medium eller høje titere, der bestemmes mindst 2 gange inden for seks uger, når de bestemmes ved hjælp af et standardiseret enzymbundet immunosorbentassay, og lupusantigen, som detekteres i plasma ved mindst 2 gange inden for seks uger ved hjælp af en standardiseret metode. Diagnosen "antifosfolytisk syndrom" er fastlagt af reumatologer i nærværelse af mindst ét ​​klinisk og et laboratoriekriterium..

Forebyggelse og behandling af antiphospholipidsyndrom

Forebyggelse og behandling af trombose i antiphospholipidsyndrom er ikke mindre vanskelig end dens korrekte diagnose. Dette skyldes heterogeniteten af ​​de udviklingsmekanismer, der ligger til grund for APS, heterogeniteten af ​​kliniske manifestationer og manglen på pålidelige laboratorie- og kliniske parametre, der tillader forudsigelse af udviklingen af ​​tilbagefald af trombotiske lidelser. Læger bruger kun glukokortikoider, cytotoksiske lægemidler og plasmaferese til APS for at undertrykke aktiviteten af ​​den underliggende sygdom eller i tilfælde af et katastrofalt antifosfolytisk syndrom. I andre tilfælde er de ineffektive og endda kontraindicerede, da langvarig hormonbehandling muligvis øger risikoen for tilbagevendende trombose, og nogle cytotoksiske lægemidler fører til udvikling af komplikationer ved antikoagulantbehandling..

På grund af den høje risiko for re-dannelse af trombose får langt størstedelen af ​​patienter med APS i lang tid, undertiden hele livet, forebyggende antikoagulantbehandling. Undtagelsen er patienter med stabil normalisering af niveauet af antistoffer mod phospholipider i fravær af tilbagevendende trombose. I dette tilfælde kan risikoen for tilbagevendende trombose ikke udelukkes fuldstændigt, derfor udfører reumatologer på Yusupov Hospital omhyggelig opfølgning. Personer med høje serumphospholipid-antistoffer, men ingen kliniske tegn på APS, ordineres lave doser aspirin.

Aminoquinolinlægemidler (hydroxychloroquin) har en yderligere forebyggende virkning. Det hæmmer blodpladeaggregation og adhæsion, reducerer blodproppens størrelse og sænker blodlipiderne. Til forebyggelse af trombose ordineres patienter indirekte antikoagulantia, primært warfarin. Da brugen af ​​indirekte antikoagulantia øger risikoen for blødning, udføres behandlingen under tæt laboratorie- og klinisk opsyn..

Warfarin-behandling kan forhindre tilbagevendende venøs trombose, men den er ikke effektiv hos nogle patienter med arteriel trombose. De får kombinationsbehandling med indirekte antikoagulantia og lavdosis aspirin eller dipyridamol. Det er mere berettiget hos unge mennesker uden risikofaktorer for blødning..

Til behandling af akutte trombotiske komplikationer i APS anvendes et direkte antikoagulantia - heparin og lægemidler med lavmolekylær heparin. Behandling af katastrofal APS udføres ved hjælp af hele arsenalet af metoder til intensiv og antiinflammatorisk behandling, der bruges til at behandle kritiske tilstande i reumatiske sygdomme. Patienter gennemgår plasmaferese-sessioner, som kombineres med den mest intensive antikoagulantbehandling ved hjælp af frisk frossent plasma til erstatning. I mangel af kontraindikationer udføres pulsbehandling med glukokortikoider og cyclophosphamid. Intravenøs immunglobulin (sandoglobulin eller octagam).

Hvor længe lever mennesker med antiphospholipidsyndrom? Prognosen afhænger i sidste ende af risikoen for tilbagevendende trombose. For at forhindre komplikationer, der truer en persons liv, skal du aftale en reumatolog ved at ringe til kontaktcenteret. Diagnosticering og behandling af patienter med APL er vanskelig. Læger på Yusupov-hospitalet klarer det med succes.

Hvad er antiphospholipidsyndrom (APS), og hvordan manifesterer det sig?

Antiphospholipidsyndrom (APS) er en autoimmun patologi ledsaget af dannelsen af ​​autoantistoffer til phospholipidbindende proteiner. Klinisk manifesteres sygdommen ved tilbagevendende trombose, abort, retikulær asfyksi (reticular livedo).

En let stigning i niveauerne af antistoffer mod phospholipider kan registreres hos ca. 2-4% af raske mennesker. På samme tid ledsages en lille stigning i niveauet af antistoffer ikke af udviklingen af ​​det kliniske billede af APS..

Antiphospholipidsyndrom forekommer oftest hos kvinder mellem 20 og 40 år. Sjældnere registreres APS hos mænd (5 gange sjældnere end hos kvinder). Desuden kan sygdommen påvirke nyfødte børn..

Antiphospholipidsyndromskode i henhold til ICD 10 - D68.8 (gruppe - anden trombofili).

Hvad er antiphospholipidsyndrom (APS)

Diagnosen APS henviser til et kompleks af lidelser forbundet med autoimmune reaktioner på phospholipidstrukturer indeholdt i cellemembraner.

De nøjagtige årsager til syndromet er ukendte. En forbigående stigning i antistofniveauer kan observeres på baggrund af infektiøse sygdomme (hepatitis, HIV, mononukleose, malaria).

Genetisk disposition observeres i bærere af HLA DR4, DR7, DRw53 antigener såvel som hos slægtninge til personer med APS.

Der kan også observeres høje titre af antistoffer mod phospholipider på baggrund af rheumatoid arthritis, Sjogrens sygdom, periarteritis nodosa, trombocytopen purpura.

Tilstedeværelsen af ​​en forbindelse mellem APS og SLE (systemisk lupus erythematosus) bemærkes også. Cirka 5-10% af patienterne med primært antiphospholipidsyndrom udvikler SLE inden for 10 år. Samtidig udvikler APS sig i 3-50% af SLE-patienter inden for 10 år..

Patogenese af udviklingen af ​​antiphospholipidsyndrom

Med hensyn til struktur og grad af immunogenicitet er phospholipider opdelt i:

  • "Neutral" - denne gruppe inkluderer phosphatidylcholin, phosphatidylethanolamin;
  • "Negativt ladet" - en gruppe af cardiolipin, phosphatidylserin, phosphatidylinositol.

De vigtigste antistoffer, der går i patologiske reaktioner med "neutrale" og "negativt ladede" phospholipider inkluderer:

  • lupus antikoagulantia;
  • antistoffer mod cardiolipin;
  • beta2-glycoprotein-1-cofaktorafhængige antiphospholipider.

Når antistoffer interagerer med phospholipider, der er en del af cellemembranerne i vaskulære endotelceller, blodpladeceller, neutrofiler osv., Udvikles hæmostaseforstyrrelser, der manifesteres ved øget blodpropper og udviklingen af ​​flere tromber.

Antiphospholipidsyndrom symptomer

De vigtigste tegn på antifosfolipidsyndrom inkluderer:

  • multipel kapillær, venøs og arteriel trombose (de mest typiske manifestationer af APS er tilbagevendende venøs trombose, der påvirker de dybe vener i benet, leverportalven, retinal vener);
  • gentagne episoder af PE (lungeemboli);
  • Budd-Chiari syndrom
  • binyreinsufficiens;
  • iskæmiske slagtilfælde, forbigående iskæmiske anfald;
  • CNS-skade (tilbagevendende migræneanfald, progressiv demens, sensorineural høretab osv.);
  • beskadigelse af det kardiovaskulære system (myokardieinfarkt, iskæmisk kardiomyopati, arteriel hypertension);
  • akut nyresvigt
  • trombose af mesenteriske kar;
  • miltinfarkt;
  • retikulær livo (retikulær asfyksi er et af de mest vejledende symptomer på APS).

Hos gravide kvinder fører antiphospholipidsyndrom til spontan abort, udvikling af placentainsufficiens, svær præeklampsi (præeklampsi og eklampsi), intrauterin fosterdød, for tidlig fødsel.

Test for antifosfolipid symptom

APS-diagnostik er rettet mod at identificere kliniske og laboratoriekriterier for sygdommen.

Til laboratoriediagnose af APS anvendes test til at påvise antistoffer, der er specifikke for antiphospholipidsyndrom (antiphospholipidantistoffer):

  • lupus antikoagulant;
  • antistoffer mod cardiolipin;
  • antistoffer mod B2-glycoprotein i IgG- og IgM-klasse.

Det er også nødvendigt at udføre:

  • en generel blodprøve (detekteres trombocytopeni - et fald i niveauet af blodplader);
  • koagulogrammer (APTT, TV, PTV, PV, INR).

For at stille en diagnose af APS kræves mindst 1 klinisk og 1 laboratoriekriterium for antiphospholipidsyndrom.

Samtidig kan diagnosen ikke stilles, hvis:

  • laboratorie- eller kliniske kriterier registreres hos en patient under 12 uger gammel
  • der er gået mere end 5 år mellem kriteriets udseende.

Det er også vigtigt at udelukke andre typer koagulopatier, der fører til øget trombedannelse..

Hvad er de kliniske kriterier for antiphospholipidsyndrom??

Kliniske kriterier for antifosfolipidsyndrom:

  • Vaskulær trombose. Det kræves, at patienten har en eller flere episoder af arteriel, venøs eller kapillær vaskulær trombose af enhver lokalisering (med undtagelse af saphenøs venetrombose, hvilket ikke er et diagnostisk kriterium for APS). I dette tilfælde skal trombose bekræftes objektivt ved hjælp af dopplerundersøgelser (med undtagelse af overfladisk trombose). Også når der udføres histopatologisk bekræftelse af trombose, bør der ikke være signifikante tegn på betændelse i det vaskulære endotel..
  • Graviditetspatologier:
  • 1 eller flere tilfælde af intrauterin død af et normalt udviklende foster efter 10 ugers svangerskab (i dette tilfælde er det nødvendigt med en dokumenteret ultralydsbekræftelse af at fosteret udviklede sig normalt).
  • 1 eller flere tilfælde af for tidlig fødsel (normalt foster inden den 34. graviditetsuge) på baggrund af udtalt præeklampsi af graviditeten (præeklampsi, eclampsia, svær placentainsufficiens).
  • 3 eller flere spontane aborter inden den 10. graviditetsuge (forudsat at der ikke er abnormiteter i fostrets udvikling, anatomiske defekter i livmoderen, hormonelle patologier og lidelser, kromosomale abnormiteter hos barnets far eller mor).

Hvad er de diagnostiske laboratoriekriterier?

Laboratoriekriterier til påvisning af API inkluderer:

  1. Påvisning af antistoffer mod cardiolipin (aKL) IgG og / eller IgM-isotyper i blodserum. I dette tilfælde skal immunoglobulins titere være mellemstore eller høje. Øgede titere skal påvises mindst 2 gange i de sidste to måneder (enzymimmunassay - ELISA bruges til at detektere immunglobuliner).
  2. Bestemmelse af lupus antikoagulant (lupus antikoagulant) i patientens plasma. Samtidig bør lupusantigen bestemmes i 2 eller flere tests, og intervallet mellem studierne skal være mindst 12 uger.

Ud over screeningundersøgelser (APTT (aktiveret partiel tromboplastintid), PT (protrombintid), kaolinkoagulationstid) skal følgende udføres:

  • bekræftende koagulationstest
  • bestemmelse af TB (thrombintid) for at udelukke heparineffekter i testprøven.
  1. Tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod beta-2-glycoprotein (B2-GPI) IgG eller IgM isotyper i blodserum. I dette tilfælde skal antistoftitre være mellemstore eller høje og også bestemmes mindst 2 gange med et interval mellem test på mere end 12 uger. ELISA-metoden anvendes til at bestemme antistoffer mod beta-2-glycoprotein.

Antiphospholipidsyndrom: anbefalinger og behandling

Hovedmålet i behandlingen af ​​APS er forebyggelse af tromboemboliske komplikationer og gentagelse af trombose. APS bør behandles af en reumatolog og hæmatolog.

Patienter med antiphospholipidsyndrom rådes til at undgå skader, opgive farlige og traumatiske sportsgrene, undgå lange flyrejser, holde op med at ryge og alkoholmisbrug..

Kvinder med antiphospholipidsyndrom bør stoppe med at tage orale præventionsmidler.

Behandling og forebyggelse af APS med indirekte (warfarin) og direkte (heparin) antikoagulantia samt trombocytagens (aspirin) udføres under laboratoriekontrol af hæmostaseparametre.

Ifølge indikationer kan plasmaferese, transfusion af friske frosne plasmapræparater, ordination af glukokortikoider, immunglobuliner udføres.

Prognose for antiphospholipidsyndrom

Med den rettidige start af behandlingen og kompetent forebyggelse af tilbagevendende trombose er prognosen gunstig.

En ugunstig prognose observeres oftest hos patienter med APS på baggrund af SLE, trombocytopeni, vedvarende arteriel hypertension såvel som hos mennesker, der hurtigt øger antistoftitre til cardiolipin.

Antiphospholipid syndrom (APS) - fotos, typer, årsager, symptomer og tegn. APS hos mænd, kvinder, børn

Webstedet giver kun baggrundsinformation til informationsformål. Diagnose og behandling af sygdomme skal udføres under tilsyn af en specialist. Alle stoffer har kontraindikationer. Der kræves en specialkonsultation!

Antiphospholipidsyndrom (APS) eller antifosfolipidantistofsyndrom (SAFA) er et klinisk laboratoriesyndrom, hvis vigtigste manifestationer er dannelsen af ​​blodpropper (trombose) i venerne og arterierne i forskellige organer og væv samt graviditetspatologien. De specifikke kliniske manifestationer af antiphospholipidsyndrom afhænger af, hvilke organs kar der er tilstoppet med blodpropper. I det organ, der er ramt af trombose, kan der udvikles hjerteanfald, slagtilfælde, vævsnekrose, koldbrand osv. Desværre er der i dag ingen ensartede standarder for forebyggelse og behandling af antiphospholipidsyndrom på grund af det faktum, at der ikke er nogen klar forståelse af årsagerne til sygdommen, såvel som der er ingen laboratorie- og kliniske tegn, der gør det muligt med høj grad at bedømme risikoen for tilbagefald. Derfor er behandlingen af ​​antiphospholipidsyndrom for øjeblikket rettet mod at reducere aktiviteten af ​​blodkoagulationssystemet for at reducere risikoen for gentagen trombose i organer og væv. En sådan behandling er baseret på brugen af ​​lægemidler i grupperne af antikoagulantia (Heparin, Warfarin) og blodpladebehandlingsmidler (Aspirin osv.), Som kan forhindre gentagen trombose i forskellige organer og væv på baggrund af sygdommen. Antikoagulantia og antiblodpladestoffer tages sædvanligvis for livet, da sådan terapi kun forhindrer trombose, men ikke kurerer sygdommen, hvilket muliggør forlængelse af livet og opretholdelse af dets kvalitet på et acceptabelt niveau.

Antiphospholipidsyndrom - hvad er det??

Antiphospholipid syndrom (APS) kaldes også Hughes syndrom eller anticardiolipin antistof syndrom. Denne sygdom blev først identificeret og beskrevet i 1986 hos patienter med systemisk lupus erythematosus. I øjeblikket kaldes antiphospholipidsyndrom trombofili - en gruppe sygdomme, der er kendetegnet ved øget dannelse af blodpropper..

Antiphospholipidsyndrom er en autoimmun sygdom af ikke-inflammatorisk karakter med et ejendommeligt kompleks af kliniske tegn og laboratorietegn, der er baseret på dannelsen af ​​antistoffer mod visse typer phospholipider, som er strukturelle komponenter i blodplademembraner, blodkarceller og nerveceller. Sådanne antistoffer kaldes antiphospholipid-antistoffer og produceres af det eget immunsystem, der fejler kroppens egne strukturer for fremmede og søger at ødelægge dem. Netop på grund af det faktum, at patogenesen af ​​antiphospholipidsyndrom er baseret på produktion af antistoffer fra immunsystemet mod kroppens egne cellers strukturer, tilhører sygdommen gruppen autoimmun.

Immunsystemet kan producere antistoffer mod forskellige phospholipider, såsom phosphatidylethanolamin (PE), phosphatidylcholin (PC), phosphatidylserin (PS), phosphatidylinositol (PI), cardiolipin (diphosphatidylglycerol), phosphatidylglycerol, som er en del af glycoprotein membraner af blodplader, nervesystemets celler og blodkar. Antiphospholipid-antistoffer "genkender" de phospholipider, mod hvilke de blev udviklet, binder sig til dem og danner store komplekser på cellemembranerne, der aktiverer arbejdet i blodkoagulationssystemet. Antistoffer knyttet til cellemembraner fungerer som en slags stimuli for koagulationssystemet, da de efterligner problemer i den vaskulære væg eller på overfladen af ​​blodplader, hvilket forårsager aktivering af processen med blod eller blodpladekoagulation, da kroppen forsøger at eliminere defekten i karret for at "reparere" den. En sådan aktivering af koagulationssystemet eller blodpladerne fører til dannelsen af ​​adskillige blodpropper i karret i forskellige organer og systemer. Yderligere kliniske manifestationer af antiphospholipidsyndrom afhænger af, hvilke organs kar der var tilstoppet med blodpropper..

Antiphospholipid-antistoffer i antiphospholipidsyndrom er et laboratorietegn på sygdommen og bestemmes henholdsvis ved laboratoriemetoder i blodserum. Nogle antistoffer bestemmes kvalitativt (det vil sige, de fastslår kun det faktum, om de er til stede i blodet eller ej), andre - kvantitativt (bestem deres koncentration i blodet).

Antiphospholipid-antistoffer, som påvises ved laboratorietest i blodserum, inkluderer følgende:

  • Lupus antikoagulant. Denne laboratorieindikator er kvantitativ, dvs. koncentrationen af ​​lupus antikoagulant i blodet bestemmes. Normalt kan lupus antikoagulant være til stede i blodet i en koncentration på 0,8 - 1,2 c.u. hos raske mennesker. En stigning i indikatoren over 2,0 USD. er et tegn på antifosfolipidsyndrom. Selve lupusantikoagulanten er ikke et separat stof, men er en kombination af antiphospholipidantistoffer i IgG- og IgM-klasser til forskellige phospholipider i vaskulære celler.
  • Antistoffer mod cardiolipin (IgA, IgM, IgG). Denne indikator er kvantitativ. Ved antiphospholipidsyndrom er niveauet af antistoffer mod cardiolipin i blodserumet mere end 12 U / ml, og normalt hos en sund person kan disse antistoffer være til stede i en koncentration på mindre end 12 U / ml.
  • Antistoffer mod beta-2-glycoprotein (IgA, IgM, IgG). Denne indikator er kvantitativ. Med antiphospholipidsyndrom øges niveauet af antistoffer mod beta-2-glycoprotein med mere end 10 U / ml, og normalt i en sund person kan disse antistoffer være til stede i en koncentration på mindre end 10 U / ml.
  • Antistoffer mod forskellige phospholipider (cardiolipin, cholesterol, phosphatidylcholin). Denne indikator er kvalitativ og bestemmes ved hjælp af Wasserman-reaktionen. Hvis Wasserman-reaktionen giver et positivt resultat i fravær af syfilis, er dette et diagnostisk tegn på antifosfolipidsyndrom.

De anførte antiphospholipid-antistoffer forårsager beskadigelse af vaskulærvæggens cellemembraner, som et resultat af hvilket koagulationssystemet aktiveres, der dannes et stort antal blodpropper, ved hjælp af hvilket kroppen forsøger at "lappe" vaskulære defekter. Yderligere, på grund af et stort antal blodpropper, forekommer trombose, det vil sige tilstopning af karens lumen, hvilket resulterer i, at blodet ikke kan cirkulere frit gennem dem. Som et resultat af trombose opstår sult af celler, der ikke modtager ilt og næringsstoffer, hvis resultat er døden af ​​et organs eller vævs cellulære strukturer. Det er døden af ​​celler i organer eller væv, der giver de karakteristiske kliniske manifestationer af antiphospholipidsyndrom, som kan være forskellige afhængigt af hvilket organ der blev ødelagt på grund af trombose i dets kar.

Ikke desto mindre skelner læger på trods af en bred vifte af kliniske tegn på antiphospholipidsyndrom de førende symptomer på sygdommen, som altid er til stede hos enhver person, der lider af denne patologi. De førende symptomer på antiphospholipidsyndrom inkluderer venøs eller arteriel trombose, graviditetspatologi (abort, tilbagevendende aborter, placentaabruption, intrauterin fosterdød osv.) Og trombocytopeni (lavt niveau af blodplader i blodet). Alle andre manifestationer af antiphospholipidsyndrom kombineres til topiske syndromer (neurologisk, hæmatologisk, kutan, kardiovaskulær osv.) Afhængigt af det berørte organ.

Den mest almindelige udvikling er dyb venetrombose i benet, lungetromboembolisme, slagtilfælde (cerebral vaskulær trombose) og myokardieinfarkt (hjertemuskulatur vaskulær trombose). Trombose i venerne i ekstremiteterne manifesteres ved smerte, hævelse, rødme i huden, sår på huden såvel som koldbrand i området med blokerede kar. Lungeemboli, hjerteanfald og slagtilfælde er livstruende tilstande, der manifesterer sig som en kraftig forværring.

Derudover kan trombose udvikles i alle vener og arterier, hvilket resulterer i, at hos mennesker, der lider af antifosfolipidsyndrom, ofte påvirkes huden (trofasår, udslætlignende udslæt såvel som blåviolet ujævn hudfarve) og hjernecirkulationen er nedsat, hovedpine vises, demens udvikler sig). Hvis en kvinde, der lider af antiphospholipidsyndrom, har en graviditet, afbrydes det i 90% af tilfældene på grund af trombose i moderkagen. Med antiphospholipidsyndrom observeres følgende graviditetskomplikationer: spontan abort, intrauterin fosterdød, for tidlig placentaabruption, for tidlig fødsel, HELLP-syndrom, præeklampsi og eklampsi.

Den sande forekomst af antiphospholipidsyndrom i befolkningen er i øjeblikket ukendt. Samtidig påvises antiphospholipid-antistoffer hos ca. 2-4% (ifølge andre forfattere, hos 1-12%) af perfekt raske mennesker. Desuden er jo ældre aldersgruppen for raske forsøgspersoner, jo oftere har de antifosfolipidantistoffer. Derudover påvises antifosfolipidantistoffer hos kvinder 5 gange oftere end hos mænd. En kraftig stigning i niveauet af antiphospholipidantistoffer observeres hos mennesker, der lider af ondartede tumorer, autoimmun trombocytopenisk purpura, forskellige autoimmune sygdomme såsom systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, systemisk sklerodermi, Sjogrens syndrom. Derudover øges niveauet af antifosfolipidlegemer i blodet med akutte og kroniske virale, bakterielle og parasitære infektioner med graviditetspatologi, mens man tager visse lægemidler (orale svangerskabsforebyggende midler, psykotrope lægemidler osv.). Imidlertid er kun tilstedeværelsen af ​​antistoffer i blodet ikke et umiskendeligt tegn på sygdommen, da de også findes hos helt raske mennesker. Men ikke desto mindre fører ofte den øgede produktion af antiphospholipidantistoffer til udviklingen af ​​antiphospholipidsyndrom..

Der er to hovedtyper af antiphospholipidsyndrom - primær og sekundær. Sekundært antiphospholipidsyndrom udvikler sig altid på baggrund af enhver anden autoimmun (for eksempel systemisk lupus erythematosus, sklerodermi), reumatisk (reumatoid arthritis osv.), Onkologisk (ondartede tumorer i enhver lokalisering) eller infektionssygdom (AIDS, syfilis, hepatitis C osv.) osv.) eller efter at have taget medicin (orale svangerskabsforebyggende midler, psykotrope lægemidler, Isoniazid osv.). Primært antiphospholipidsyndrom udvikler sig i fravær af andre sygdomme, og dets nøjagtige årsager er endnu ikke fastslået. Det antages imidlertid, at arvelig disposition, svære kroniske langvarige infektioner (AIDS, hepatitis osv.) Og indtagelsen af ​​visse lægemidler (Phenytoin, Hydralazine osv.) Spiller en rolle i udviklingen af ​​det primære antiphospholipidsyndrom..

Derfor er årsagen til det sekundære antiphospholipidsyndrom en menneskelig sygdom, der fremkaldte en stigning i koncentrationen af ​​antiphospholipid-antistoffer i blodet med den efterfølgende udvikling af patologi. Og årsagerne til det primære antiphospholipidsyndrom er ukendte..

Diagnosen af ​​antiphospholipidsyndrom er baseret på identifikation af kliniske og laboratoriekriterier, der blev udviklet og accepteret på internationalt niveau i Sapporo i 2006. De kliniske kriterier for APS inkluderer følgende manifestationer:

  • Vaskulær trombose. En eller flere episoder af trombose. Desuden skal blodpropper i karene påvises ved histologisk, doppler eller visiografisk metode..
  • Graviditetspatologi. En eller flere dødsfald hos et normalt foster inden 10 ugers svangerskab. For tidlig fødsel inden 34 ugers svangerskab på grund af eklampsi / præeklampsi / fetoplacental insufficiens. Mere end to aborter i træk.

Laboratoriekriterierne for API inkluderer følgende:
  • Anti-cardiolipin-antistoffer (IgG og / eller IgM), der er påvist i blodet mindst to gange inden for 12 uger.
  • Lupus antikoagulant påvist i blodet mindst to gange om 12 uger.
  • Antistoffer mod beta-2 glycoprotein 1 (IgG og / eller IgM), som blev påvist i blodet mindst to gange inden for 12 uger.

Diagnosen antifosfolipidsyndrom stilles, hvis en person har mindst et klinisk og et laboratoriekriterium til stede kontinuerligt i 12 uger. Dette betyder, at det er umuligt at diagnosticere antiphospholipidsyndrom efter en enkelt undersøgelse, da laboratorietests skal udføres mindst to gange over 12 uger til diagnose, og tilstedeværelsen af ​​kliniske kriterier bør bestemmes. Hvis laboratoriekriterier og kliniske kriterier identificeres begge gange, stilles diagnosen antifosfolipidsyndrom i sidste ende.

Behandling af antiphospholipidsyndrom består i at undertrykke en episode af trombose og forebygge efterfølgende episoder med trombose, til hvilke lægemidler anvendes, der reducerer blodpropper og reducerer aggregation ("klæbning") af blodplader. For at standse episoden med trombose anvendes antikoagulantia - Heparin, Fraxiparin, Warfarin. Efter at have stoppet episoden med trombose, anvendes lave doser af Warfarin eller Aspirin til at forhindre trombose i fremtiden. Derudover kan der ud over behandlingen af ​​antiphospholipidsyndrom anvendes forskellige lægemidler, der normaliserer arbejdet og tilstanden af ​​organer og systemer, der er beskadiget af trombose..

Antiphospholipidsyndrom - foto

Disse fotografier viser hudens udseende hos en person, der lider af antiphospholipidsyndrom..

Dette billede viser den blå hud af fingrene med antiphospholipidsyndrom.

Klassificering af antiphospholipidsyndrom

I øjeblikket er der to hovedklassifikationer af antiphospholipidsyndrom, der er baseret på forskellige egenskaber ved sygdommen. Så en klassificering er baseret på, om sygdommen er kombineret med andre autoimmune, ondartede, infektiøse eller reumatiske patologier eller ej. Den anden klassificering er baseret på funktionerne i det kliniske forløb af antiphospholipidsyndrom og skelner adskillige typer af sygdommen afhængigt af symptomernes karakteristika..

Først og fremmest, afhængigt af de mulige årsager, skelnes der mellem følgende typer antiphospholipidsyndrom:

  • Primært antiphospholipidsyndrom.
  • Sekundært antiphospholipidsyndrom.

Primært antiphospholipidsyndrom er en variant af sygdommen, hvor der ikke er tegn på andre autoimmune, reumatiske, infektiøse eller onkologiske sygdomme inden for fem år fra det øjeblik, de første symptomer på patologi optræder. Det vil sige, hvis en person kun har tegn på APS uden en kombination med andre fremherskende sygdomme, så er dette netop den primære variant af patologi. Det menes, at omkring halvdelen af ​​APS-sagerne er den primære variant. I tilfælde af primært antiphospholipidsyndrom skal du konstant være på vagt, da denne sygdom meget ofte omdannes til systemisk lupus erythematosus. Nogle forskere mener endda, at den primære APS er en forkyndelse eller den indledende fase af udviklingen af ​​lupus erythematosus..

Sekundært antiphospholipidsyndrom er en variant af sygdommen, der udvikler sig på baggrund af systemisk lupus erythematosus eller enhver anden fremherskende patologi fra gruppen af ​​autoimmune (sklerodermi osv.), Reumatisk (reumatoid arthritis osv.), Infektiøs (AIDS, hepatitis, syfilis, tuberkulose) ) eller kræft.

At skelne mellem primært og sekundært antiphospholipidsyndrom er vanskeligt, men muligt. Så med primær APS er der intet erytem i form af en "sommerfugl" i ansigtet, der er ingen discoid hududslæt, stomatitis, arthritis, serositis (betændelse i bukhinden), Raynauds syndrom og antinukleær faktor (ANF), antistoffer mod nativt DNA og Sm antigen. Med sekundær APS er det næsten altid muligt at påvise hæmolytisk anæmi, trombocytopeni (antallet af blodplader i blodet er under det normale), lymfopeni (antallet af lymfocytter i blodet er under det normale), neutropeni (antallet af neutrofiler i blodet er under det normale) og et lavt niveau af C4-komplement. Derudover kan med sekundær APS alle tegn, der ikke er karakteristiske for den primære variant af sygdommen, såsom sommerfugl, gigt, serositis osv. Være til stede..

Afhængig af kursets kliniske og laboratorieegenskaber skelnes mellem følgende typer antiphospholipidsyndrom:

  • Katastrofalt antiphospholipidsyndrom. Med denne variant af sygdomsforløbet dannes trombose i mange organer i en kort periode (mindre end 7 timer), hvilket resulterer i, at multipel organsvigt og kliniske manifestationer ligner dissemineret intravaskulær koagulation eller hæmolytikouræmisk syndrom udvikler sig.
  • Primært antiphospholipidsyndrom, hvor der ikke er nogen manifestation af systemisk lupus erythematosus. Med denne mulighed fortsætter sygdommen uden andre samtidige autoimmune, reumatiske, onkologiske eller infektiøse sygdomme.
  • Antiphospholipidsyndrom hos mennesker med en bekræftet diagnose af systemisk lupus erythematosus (sekundært antiphospholipidsyndrom). Med denne mulighed kombineres antiphospholipidsyndrom med systemisk lupus erythematosus.
  • Antiphospholipidsyndrom hos mennesker med lupuslignende symptomer. Foruden antiphospholipidsyndrom er der denne variant af forløbet hos mennesker, der er manifestationer af lupus erythematosus, som imidlertid ikke er forårsaget af lupus, men af ​​lupus syndrom (en midlertidig tilstand, hvor en person har symptomer som i systemisk lupus erythematosus, men forsvinder uden spor efter tilbagetrækning af lægemiddel der forårsagede deres udvikling).
  • Antiphospholipidsyndrom uden antiphospholipidantistoffer i blodet. Med denne variant af APS-forløbet hos mennesker påvises ikke antistoffer mod cardiolipin og lupus antikoagulant i blodet.
  • Antiphospholipidsyndrom, der flyder som andre trombofiler (trombotisk trombocytopen purpura, hæmolytikuræmisk syndrom, HELLP syndrom, formidlet intravaskulær koagulationssyndrom, hypoprothrombinæmisk syndrom).

Afhængigt af tilstedeværelsen af ​​antifosfolipidantistoffer i blodet er APS opdelt i følgende typer:

1. Seropositiv APS, hvor blodet indeholder antikardiolipion-antistoffer og lupusantikoagulant.

2. Seronegativ APS, hvor der ikke er antistoffer mod cardiolipin og lupus antikoagulant i blodet. Seronegative API er klassificeret i tre typer:

  • Med tilstedeværelsen af ​​antistoffer, der reagerer med phosphatidylcholin;
  • Med tilstedeværelsen af ​​antistoffer, der reagerer med phosphatidylethanolamin;
  • Med tilstedeværelsen af ​​32-glycoprotein-1-cofaktorafhængige antiphospholipid-antistoffer.

Årsager til antiphospholipidsyndrom

De nøjagtige årsager til antiphospholipidsyndrom er i øjeblikket uklare. En midlertidig stigning i niveauet af antifosfolipidantistoffer observeres i forskellige bakterielle og virale infektioner, men trombose under disse forhold udvikler sig næsten aldrig. Imidlertid antyder mange forskere, at en træg asymptomatisk infektion spiller en stor rolle i udviklingen af ​​antiphospholipidsyndrom. Derudover er der registreret en stigning i niveauet af antistoffer i blodet hos slægtninge til mennesker, der lider af antiphospholipidsyndrom, hvilket antyder, at sygdommen kan være arvelig, genetisk.

På trods af manglende viden om de nøjagtige årsager til antiphospholipidsyndrom, har læger og forskere identificeret en række faktorer, der kan tilskrives prædisponerende for udviklingen af ​​APS. Det vil sige betinget, at disse disponerende faktorer kan betragtes som årsagerne til antiphospholipidsyndrom.

I øjeblikket inkluderer de disponerende faktorer for antiphospholipidsyndrom følgende:

  • Genetisk disposition
  • Bakterielle eller virale infektioner (stafylokok- og streptokokinfektioner, tuberkulose, AIDS, cytomegalovirusinfektion, Epstein-Barr-vira, hepatitis B og C, infektiøs mononukleose osv.);
  • Autoimmune sygdomme (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, periarteritis nodosa, autoimmun trombocytopenisk purpura osv.);
  • Reumatiske sygdomme (reumatoid arthritis osv.)
  • Onkologiske sygdomme (ondartede tumorer af enhver lokalisering);
  • Nogle sygdomme i centralnervesystemet;
  • Langvarig brug af visse lægemidler (orale svangerskabsforebyggende midler, psykofarmaka, interferoner, Hydralazin, Isoniazid).

Antiphospholipidsyndrom - tegn (symptomer, klinisk billede)

Lad os overveje tegnene på katastrofal APS og andre former for sygdommen separat. Denne tilgang synes at være rationel, da forskellige typer antifosfolipidsyndrom med hensyn til kliniske manifestationer er de samme, og forskelle findes kun i katastrofale APS..

Antiphospholipidsyndrom symptomer

De kliniske manifestationer af antiphospholipidsyndrom er forskellige, og de kan efterligne sygdomme i forskellige organer, men de er altid forårsaget af trombose. Udseendet af specifikke symptomer på APS afhænger af størrelsen på kar, der er ramt af trombose (lille, medium, stor), hastigheden af ​​deres blokering (hurtig eller langsom), typen af ​​kar (vener eller arterier) såvel som deres lokalisering (hjerne, hud, hjerte, lever, nyrer etc.).

Hvis trombose påvirker små kar, så fører dette til mindre forstyrrelser i det organ, hvor de tilstoppede vener og arterier er placeret. For eksempel, når små blodkar i myokardiet er blokeret, mister nogle små områder af hjertemusklen deres evne til at trække sig sammen, hvilket forårsager deres degeneration, men fremkalder ikke et hjerteanfald eller anden alvorlig skade. Men hvis trombose fanger lumenet til de vigtigste kufferter i koronarkarrene, vil der opstå et hjerteanfald.

Ved trombose af små kar vises symptomer langsomt, men graden af ​​dysfunktion af det berørte organ skrider fremad. I dette tilfælde ligner symptomerne normalt enhver kronisk sygdom, for eksempel levercirrose, Alzheimers sygdom osv. Dette er forløbet for de sædvanlige typer af antiphospholipidsyndrom. Men med trombose af store kar opstår der en skarp forstyrrelse i organets funktion, som forårsager et katastrofalt forløb af antiphospholipidsyndrom med multipel organsvigt, formidlet intravaskulær koagulation og andre alvorlige livstruende tilstande.

Da trombose kan påvirke karene i ethvert organ og væv, beskrives i øjeblikket manifestationerne af antiphospholipidsyndrom fra centralnervesystemet, det kardiovaskulære system, leveren, nyrerne, mave-tarmkanalen, huden osv. Placental vaskulær trombose under graviditet fremkalder obstetrisk patologi ( aborter, for tidlig fødsel, placentaabruption osv.). Overvej symptomerne på antiphospholipidsyndrom fra forskellige organer.

Først skal du vide, at trombose i APS kan være venøs og arteriel. I venøs trombose er tromber lokaliseret i henholdsvis venerne og i arteriel trombose i arterierne. Et karakteristisk træk ved antiphospholipidsyndrom er tilbagevendende trombose. Det vil sige, hvis du ikke udfører behandling, gentages episoder af trombose i forskellige organer igen og igen, indtil svigt i ethvert organ, der er uforeneligt med livet, opstår. APS har også en funktion til - hvis den første trombose var venøs, så er alle efterfølgende episoder af trombose som regel også venøse. Følgelig, hvis den første trombose var arteriel, så vil alle efterfølgende også fange arterier.

Venøs trombose i forskellige organer udvikler sig ofte med APS. I dette tilfælde er blodpropper oftest lokaliseret i de dybe vener i underekstremiteterne og noget sjældnere i venerne i nyrerne og leveren. Dyb venetrombose i benene manifesteres af smerte, hævelse, rødme, koldbrand eller sår på det berørte lem. Blodpropper fra venerne i underekstremiteterne kan bryde af fra væggene i blodkarrene og nå lungearterien med blodgennemstrømningen, hvilket fremkalder livstruende komplikationer - lungeemboli, pulmonal hypertension, pulmonal blødning. Med trombose af ringere eller overlegen vena cava udvikler det tilsvarende venesyndrom. Adrenal venetrombose fører til blødninger og nekrose af binyrevæv og udviklingen af ​​deres efterfølgende svigt.

Venøs trombose i nyrerne og leveren fører til udviklingen af ​​nefrotisk syndrom og Budd-Chiari syndrom. Nefrotisk syndrom manifesteres ved tilstedeværelsen af ​​protein i urinen, ødem og nedsat metabolisme af lipider og proteiner. Budd-Chiari syndrom manifesteres ved udslettelse af flebitis og tromboflebit i leverårerne samt en markant stigning i størrelsen på leveren og milten, ascites, øget hepatocellulær insufficiens over tid og undertiden hypokalæmi (lave kaliumniveauer i blodet) og hypokolesterolæmi (lavt kolesteroltal i blodet).

I APS påvirker trombose ikke kun vener, men også arterier. Desuden udvikler arteriel trombose ca. dobbelt så ofte som venøs. En sådan arteriel trombose er mere alvorlig nedstrøms end venøs trombose, da de manifesteres ved hjerteanfald eller hypoxi i hjernen eller hjertet samt lidelser i perifer blodgennemstrømning (blodcirkulation i huden, ekstremiteter). Den mest almindelige trombose i de intracerebrale arterier, hvoraf slag, hjerteanfald, hypoxi og anden skade på centralnervesystemet udvikles. Trombose i ekstremiteterne i ekstremiteterne fører til koldbrand, aseptisk nekrose i lårbenshovedet. Trombose af store arterier - abdominal aorta, stigende aorta osv. Udvikler sig relativt sjældent..

Skader på nervesystemet er en af ​​de mest alvorlige manifestationer af antiphospholipidsyndrom. Det er forårsaget af trombose i hjernearterierne. Det manifesterer sig som forbigående iskæmiske anfald, iskæmiske slagtilfælde, iskæmisk encefalopati, krampeanfald, migræne, chorea, tværgående myelitis, sensorineural høretab og en række andre neurologiske eller psykiatriske symptomer. Undertiden ligner neurologiske symptomer i cerebral vaskulær trombose med APS det kliniske billede af multipel sklerose. I nogle tilfælde forårsager cerebral trombose midlertidig blindhed eller neuropati i synsnerven.

Forbigående iskæmiske anfald manifesteres ved synstab, paræstesi (følelse af at løbe "gåsehud", følelsesløshed), motorisk svaghed, svimmelhed og generel hukommelsestab. Ofte er forbigående iskæmiske anfald forud for et slagtilfælde, der vises flere uger eller måneder før det. Hyppige iskæmiske anfald fører til udvikling af demens, hukommelsestab, nedsat opmærksomhed og andre mentale lidelser, der ligner Alzheimers sygdom eller giftig hjerneskade.

Tilbagevendende mikroslag med APS forekommer ofte uden klare og mærkbare symptomer og kan manifestere sig efter et stykke tid med kramper og udvikling af demens.

Hovedpine er også en af ​​de mest almindelige manifestationer af antiphospholipidsyndrom i lokaliseringen af ​​trombose i de intracerebrale arterier. Samtidig kan hovedpine være af en anden karakter - fra migræne til permanent.

Derudover er en variant af CNS-beskadigelse i APS Sneddons syndrom, som manifesteres ved en kombination af arteriel hypertension, retikulær levo (blåviolet mesh på huden) og hjernetrombose.

Hjertesygdom i antiphospholipidsyndrom manifesterer sig i en bred vifte af forskellige nosologier, herunder hjerteanfald, valvulær sygdom, kronisk iskæmisk kardiomyopati, intrakardiel trombose, højt blodtryk og pulmonal hypertension. I sjældne tilfælde forårsager trombose med APS manifestationer svarende til myxom (hjertetumor). Myokardieinfarkt udvikler sig hos ca. 5% af patienterne med antiphospholipidsyndrom og som regel hos mænd yngre end 50 år. Ofte forekommer der med APS beskadigelse af hjerteklapperne, hvis sværhedsgrad varierer fra minimale krænkelser (fortykkelse af ventilblade, smid noget af blodet tilbage) til defekter (stenose, utilstrækkelig hjerteklapper).

På trods af at skader på det kardiovaskulære system i APS ofte udvikler sig, fører det sjældent til hjertesvigt og alvorlige konsekvenser, der kræver operation.

Nyre vaskulær trombose fører til forskellige lidelser i dette organs funktion. Således observeres proteinuria (protein i urinen) ofte med APS, som ikke ledsages af andre symptomer. Også med APS er udviklingen af ​​nyresvigt med arteriel hypertension mulig. Enhver nedsat nyrefunktion i APS er forårsaget af mikrotrombose i glomerulære kar, som forårsager glomerulosklerose (udskiftning af nyrevæv med et ar). Mikrotrombose i glomerulære kar i nyrerne betegnes med udtrykket "renal trombotisk mikroangiopati".

Levervaskulær trombose med APS fører til udvikling af Budd-Chiari syndrom, leverinfarkt, ascites (væskeeffusion i bughulen), en stigning i AST- og ALT-aktivitet i blodet samt en stigning i leverstørrelse på grund af dets hyperplasi og portalhypertension (øget tryk i leverens portalvenesystem).

Med APS er der i ca. 20% af tilfældene en specifik læsion i huden på grund af trombose i små kar og nedsat perifer cirkulation. Livedo-mesh vises på huden (et blåviolet vaskulært mesh lokaliseret på ben, fødder, hænder, lår og er tydeligt synligt, når det køles ned), sår, koldbrand i fingre og tæer samt flere blødninger i neglebedet, som er ligner en "splinter". Nogle gange vises der udslæt på huden i form af nøjagtige blødninger, der ligner vaskulitis.

En almindelig manifestation af antiphospholipidsyndrom er obstetrisk patologi, som forekommer hos 80% af gravide kvinder med APS. APS forårsager som regel graviditetstab (abort, abort, for tidlig fødsel), intrauterin væksthæmning samt præeklampsi, præeklampsi og eclampsia..

Relativt sjældne manifestationer af APS er lungekomplikationer såsom trombotisk pulmonal hypertension (højt blodtryk i lungerne), lungeblødning og kapillaritis. Trombose i lungevene og arterier kan føre til "chok" lunge - en livskritisk tilstand, der kræver øjeblikkelig lægehjælp.

Også sjældent med APS udvikles gastrointestinal blødning, miltinfarkt, trombose i tarmens mesenteriske kar og aseptisk nekrose i lårhovedet..

Med APS er trombocytopeni næsten altid til stede (antallet af blodplader i blodet er under det normale), hvor antallet af blodplader varierer fra 70 til 100 G / L. Denne trombocytopeni kræver ikke behandling. Coombs-positiv hæmolytisk anæmi eller Evans syndrom (en kombination af hæmolytisk anæmi og trombocytopeni) udvikler sig i ca. 10% af tilfældene med APS.

Symptomer på katastrofalt antiphospholipidsyndrom

Antiphospholipidsyndrom hos mænd, kvinder og børn

Antiphospholipidsyndrom kan udvikle sig hos både børn og voksne. Samtidig er denne sygdom mindre almindelig hos børn end hos voksne, men den er mere alvorlig. Hos kvinder forekommer antiphospholipidsyndrom 5 gange oftere end hos mænd. Kliniske manifestationer og principper for behandling af sygdommen er de samme hos mænd, kvinder og børn..

Antiphospholipidsyndrom og graviditet

Hvad der forårsager APS under graviditet?

Antiphospholipidsyndrom påvirker løbet af graviditet og fødsel negativt, da det fører til trombose i moderkagen. På grund af moderkagen i moderkagen opstår forskellige obstetriske komplikationer, såsom intrauterin fosterdød, placentasvigt, fostervæksthæmning osv. Derudover kan APS under graviditet ud over obstetriske komplikationer fremkalde trombose i andre organer - det vil sige manifestere sig med de symptomer, der er karakteristiske for denne sygdom uden for svangerskabsperioden. Trombose i andre organer påvirker også graviditetsforløbet negativt, da deres funktion er forstyrret..

Det er nu bevist, at antiphospholipidsyndrom kan forårsage følgende obstetriske komplikationer:

  • Infertilitet af ukendt oprindelse
  • IVF-svigt
  • Abort i tidlig og sen graviditet;
  • Frossen graviditet;
  • Lavt vand
  • Intrauterin fosterdød
  • For tidlig fødsel
  • Dødfødsel;
  • Fostermisdannelser
  • Forsinket fosterudvikling
  • Gestose;
  • Eclampsia og præeklampsi;
  • For tidlig placentaabruption
  • Trombose og tromboemboli.

Komplikationer af graviditet, der opstår på baggrund af en kvindes antiphospholipidsyndrom, registreres i ca. 80% af tilfældene, hvis APS ikke behandles. Oftest fører APS til graviditetstab på grund af ubesvarede graviditeter, aborter eller for tidlige fødsler. Desuden korrelerer risikoen for at miste graviditet med niveauet af anticardiolipin-antistoffer i kvindens blod. Jo højere koncentrationen af ​​anti-cardiolipin-antistoffer er, jo større er risikoen for graviditetstab..

Et nyfødt barn født af en mor, der lider af APS, kan udvikle trombose i forskellige organer fra de første livsdage, da denne sygdom overføres til afkom sammen med defekte gener. Derudover har børn født af mødre med APS øget risiko for neurodyscirkulationsforstyrrelser og autisme. Generelt observeres i ca. 20% af tilfældene hos nyfødte hos mødre, der lider af APS, asymptomatisk cirkulation af antiphospholipidantistoffer i blodet. Det vil sige, at babyen har antistoffer mod fosfolipider i blodet, men der er ingen trombose.

På trods af de alvorlige komplikationer af graviditeten, som antiphospholipidsyndrom fremkalder, bør overdiagnose undgås. Så det er umuligt for en kvinde, der bærer et barn, kun at diagnosticere antiphospholipidsyndrom på basis af tilstedeværelsen af ​​antifosfolipidantistoffer i blodet. Faktisk kan fuldstændige raske kvinder i 2-4% af tilfældene påvise antifosfolipidantistoffer i blodet under graviditeten. Denne diagnose stilles kun på basis af internationale diagnostiske kriterier og ikke på basis af laboratoriedata.

Graviditetsbehandling med antiphospholipidsyndrom

Kvinder, der lider af antiphospholipidsyndrom, skal være forberedt på graviditet i første fase, hvilket sikrer optimale forhold og minimerer risikoen for fostertab i den tidlige svangerskab. Derefter er det nødvendigt at gennemføre graviditet med den obligatoriske brug af stoffer, der reducerer dannelsen af ​​blodpropper og derved sikre fostrets normale fødsel og fødslen af ​​et levende sundt barn. Hvis graviditet finder sted uden forberedelse, skal den simpelthen udføres ved brug af lægemidler, der reducerer risikoen for trombose for at sikre normal fødsel af fosteret. Nedenfor giver vi anbefalinger til forberedelse og styring af graviditet, godkendt af det russiske sundhedsministerium i 2014..

Så først og fremmest, når man forbereder en kvinde til graviditet, bestemmes blodkoagulationsindikatorer (PTI, APTF, TB, fibrinogen, antithrombin III, INR, RFMK, D-dimerer osv.) Niveauet af lupus antikoagulerende og antifosfolipid antistoffer i blodet. De behandler også foci af kronisk infektion, hvis nogen..

Dernæst ordineres følgende medicin:

  • Heparinpræparater med lav molekylvægt (Clexane, Fraxiparin, Fragmin);
  • Antiblodplademedicin (Clopidogrel, Aspirin i lave doser på 75 - 80 mg pr. Dag)
  • Mikroniseret progesteron (Utrozhestan 200 - 600 mg pr. Dag) vaginalt;
  • Folinsyre 4-6 mg pr. Dag;
  • Magnesium med vitamin B6 (Magne B6);
  • Præparater af omega-3-6-9 fedtsyrer (Linitol, Omega-3 Doppelhertz osv.).

Heparin med lav molekylvægt og blodpladebehandling ordineres under kontrol af blodkoagulationsparametre og justerer deres dosering, indtil testdata vender tilbage til normal.

Disse lægemidler anvendes i flere måneder, hvorefter koncentrationen af ​​lupus antikoagulerende og antiphospholipid antistoffer i blodet bestemmes igen. Hvis deres koncentration ikke er faldet under indflydelse af behandlingen, udføres 1-3 plasmaferese-procedurer.

Efter aflæsningerne af koagulogrammet vender blodgennemstrømningen i livmoderarterierne og niveauerne af antifosfolipidantistoffer tilbage til det normale, kvinden kan blive gravid. I den periode, hvor hun forsøger at blive gravid, skal en kvinde fortsætte med at tage clexan, blodplader, mikroniseret progesteron, folinsyre, magnesium med B-vitamin.6 og præparater af omega-3-6-9 fedtsyrer i de samme doser som i præparatet til graviditet for at sikre dannelsen af ​​en normal moderkage og reducere risikoen for fetoplacental insufficiens.

Efter graviditetens begyndelse vælger lægen en af ​​de anbefalede taktikker baseret på koncentrationen af ​​antifosfolipidantistoffer i blodet og tilstedeværelsen af ​​trombose eller graviditetskomplikationer i fortiden. Generelt betragtes brugen af ​​hepariner med lav molekylvægt (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) såvel som aspirin i lave doser som den gyldne standard for graviditetsstyring hos kvinder med APS. Glukokortikoidhormoner (Dexamethason, Metipred) anbefales i øjeblikket ikke til brug under graviditet i APS, da de har en lille terapeutisk virkning, men de øger risikoen for komplikationer for både kvinden og fosteret markant. De eneste situationer, hvor brugen af ​​glukokortikoidhormoner er berettiget, er tilstedeværelsen af ​​en anden autoimmun sygdom (for eksempel systemisk lupus erythematosus), hvis aktivitet konstant skal undertrykkes.

Således har sundhedsministeriet på nuværende tidspunkt anbefalet følgende taktik til styring af graviditet hos kvinder med APS:

  • Antiphospholipidsyndrom, hvor en kvinde har forhøjede niveauer af antifosfolipidantistoffer og lupusantikoagulant i blodet, men tidligere har der ikke været nogen trombose og episoder med tidligt graviditetstab (for eksempel aborter, aborter inden 10 til 12 uger). I dette tilfælde anbefales det kun at tage Aspirin, 75 mg om dagen, under hele graviditeten (før fødslen)..
  • Antiphospholipidsyndrom, hvor en kvinde har høje niveauer af antifosfolipidantistoffer og lupusantikoagulant i blodet, var der tidligere ingen trombose, men der var episoder med tidligt graviditetstab (aborter inden 10-12 uger). I dette tilfælde anbefales det at tage Aspirin 75 mg pr. Dag eller en kombination af Aspirin 75 mg pr. Dag + lægemidler med lavmolekylær heparin (Clexan, Fraxiparin, Fragmin) under hele graviditeten indtil levering. Clexane injiceres under huden ved 5000 - 7000 IE hver 12. time, og Fraxiparine og Fragmin - 0,4 mg en gang dagligt.
  • Antiphospholipid syndrom, hvor en kvinde har forhøjede niveauer af antiphospholipid antistoffer og lupus antikoagulant i blodet, har der ikke været nogen trombose tidligere, men der har været episoder med savnet tidlig graviditet (aborter op til 10-12 uger) eller intrauterin fosterdød eller for tidlig fødsel på grund af gestose eller placenta insufficiens. I dette tilfælde skal der anvendes hele doser Aspirin (75 mg pr. Dag) + heparinpræparater med lav molekylvægt (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) under hele graviditeten, indtil fødslen. Clexane injiceres under huden ved 5000 - 7000 IE hver 12. time og Fraxiparine og Fragmin - ved 7500 - 10000 IE hver 12. time i første trimester (op til den 12. uge inklusive) og derefter 10.000 IE hver 8. - 12. time i løbet af andet og tredje trimester.
  • Antiphospholipidsyndrom, hvor en kvinde har øget niveauet af antifosfolipidantistoffer og lupusantikoagulant i blodet, var der tidligere trombose og episoder med graviditetstab til enhver tid. I dette tilfælde skal lave doser af Aspirin (75 mg pr. Dag) + heparinpræparater med lav molekylvægt (Clexan, Fraxiparin, Fragmin) anvendes under graviditet indtil levering. Clexane injiceres under huden ved 5000 - 7000 IE hver 12. time og Fraxiparine og Fragmin - ved 7500 - 10000 IE hver 8. - 12. time.

Graviditetsstyring udføres af en læge, der overvåger fostrets tilstand, uteroplacental blodgennemstrømning og kvinden selv. Om nødvendigt justerer lægen doseringen af ​​lægemidlerne afhængigt af værdien af ​​blodkoagulationsindikatorerne. Denne terapi er obligatorisk for kvinder med APS under graviditet. Ud over disse lægemidler kan lægen dog også ordinere andre lægemidler, der er nødvendige for hver specifik kvinde på det aktuelle tidspunkt (for eksempel jernpræparater, Curantil osv.).

Således anbefales det for alle kvinder med APS, der modtager hepariner og aspirin under graviditet, at administrere intravenøst ​​immunglobulin profylaktisk ved 0,4 g pr. 1 kg kropsvægt i fem dage i begyndelsen af ​​hver måned indtil levering. Immunoglobulin forhindrer aktivering af kroniske infektioner og tilføjelse af nye infektioner. Det anbefales også, at kvinder, der får heparin, tager calcium- og vitamin D-tilskud under graviditeten for at forhindre osteoporose..

Brug af Aspirin afbrydes i den 37. uge af graviditeten, og hepariner administreres indtil begyndelsen af ​​regelmæssig fødsel, hvis fødsel gennemføres gennem naturlige veje. Hvis en planlagt kejsersnit er ordineret, annulleres Aspirin 10 dage og hepariner en dag før datoen for operationen. Hvis hepariner blev brugt før arbejdskraft begyndte, bør sådanne kvinder ikke få en epidural..

Efter fødslen fortsættes behandlingen under graviditet i yderligere 1 - 1,5 måned. Desuden genoptager de brugen af ​​aspirin og hepariner 6 - 12 timer efter fødslen. Efter fødslen træffes der desuden foranstaltninger til at forhindre trombose, hvor det anbefales at komme ud af sengen så hurtigt som muligt og aktivt bevæge sig samt bandage benene med elastiske bandager eller tage kompressionsstrømper på.

Efter 6 ugers brug af hepariner og aspirin efter fødslen udføres yderligere behandling af antiphospholipidsyndrom af en reumatolog, hvis kompetence er at identificere og behandle denne sygdom. 6 uger efter fødslen annullerer reumatologen hepariner og aspirin og ordinerer den behandling, der allerede er nødvendig til senere liv.

I Rusland, i nogle regioner, er det almindeligt at ordinere Wobenzym og Wessel-Duet-Ef til gravide kvinder med APS. Effektiviteten og sikkerheden ved brug af disse lægemidler under graviditet med APS er imidlertid ikke bekræftet af seriøse videnskabelige undersøgelser..

Årsager til ophør af graviditet - video

Depression under graviditet: årsager, symptomer og behandling. Frygt for depression efter fødslen (lægens anbefaling) - video

Forfatter: Nasedkina A.K. Biomedicinsk forskningsspecialist.

Scintigrafi

Thymol test