Av blokade 2 grader

Atrioventrikulær blok (AV-blok)

AV-blokade er kendetegnet ved en forsinkelse eller ophør af impulser fra atrierne gennem AV-knuden, bundt af His og dens ben til ventriklerne.

AV-blokade er opdelt i 2 store grupper: ufuldstændig og komplet samt forbigående og permanent.

1. Delvis Av-blokade på 1 grad.

Det er kendetegnet ved en afmatning i passagen af ​​impulsen fra atrierne til ventriklerne. På EKG manifesteres dette ved forlængelse af PQ-intervallet, som er mere end 0,20 s. I de fleste tilfælde er PQ-intervallet 0,21-0,35 s. og er konstant i alle komplekser. Da udbredelsen af ​​impulsen gennem atrierne ikke forstyrres, ændres ikke P-bølgen og QRS-komplekset. Afstand P - P (R - R) er den samme, hvis der ikke er nogen sinusarytmi. Med en stor PQ-forlængelse af P-tænderne kan den overlappe med det tidligere ventrikulære kompleks og være dårligt synlig. (Se EKG)

AV-blok 1 grad er den hyppigste overtrædelse af AV-ledning og registreres hos 0-5-2,0% af næsten raske mennesker, især i alderdommen, men det observeres hovedsageligt med beskadigelse af hjertemusklen - kardiosklerose, myocarditis, hjertefejl, overdosis af hjerteglykosider.

2. Delvis AV-blok II-grad

Med en sådan blokade observeres dybere ledningsforstyrrelser, og ikke alle impulser føres til ventriklerne. Antallet af atrielle tænder, mens det overstiger antallet af ventrikulære komplekser.

Der er 4 typer II-graders AV-blok.

1. Delvis Av-blokade af II-graden med Wenckebach-perioder (første type Mebitz). 2. Delvis blokade af II-graden af ​​type 2 (den anden type Mebitz). 3. Delvis blokade II grad 2: 1. 4. Progressiv AV-blok.

1. Delvis blokade II grad 1 type (med perioder med Wenckebach).

Associeret med forlængelsen af ​​den absolutte og relative ildfaste periode i AV-krydset. Med en sådan blokade forværres ledningen i AV-noden gradvist fra sammentrækning til sammentrækning, indtil AV-krydset bliver ude af stand til at lede den næste impuls til ventriklerne. Dette fører til periodisk prolaps af ventrikulære sammentrækninger. Under en lang pause gendannes ledningsevnen i noden, hvorefter hele cyklen gentages. På EKG manifesteres dette ved en progressiv forlængelse af PQ-intervallet fra kompleks til kompleks, så registreres kun P-bølgen, og det ventrikulære QRS-kompleks falder ud. I det første kompleks efter tabet er PQ-intervallet det mindste, men derefter gentages cyklussen (Wenckebach-periode). Da prolaps af de ventrikulære komplekser er naturlig, er der en AV-blok med et forhold på 3: 2, 4: 3 osv. (bemærk antallet af atriale komplekser i tælleren og antallet af ventrikulære komplekser i nævneren). Under prolaps af ventrikulære komplekser kan der springe sammentrækninger ud. (Se EKG)

Ofte forekommer en sådan blokade med en overdosis af hjerteglykosider, antiarytmika, med myokardieinfarkt.

2. Delvis AV-blokade af II-grad af type 2 (den anden type Mebitz).

Det er kendetegnet ved periodisk prolaps af ventrikulære sammentrækninger uden en cyklus af ændringer i PQ-intervallet, som kan forlænges eller normalt. Ventrikulære kompleksers prolaps kan være regelmæssig (hver 3., 4. eller 5.) eller uregelmæssig, kaotisk. Diagnose af sådanne tilfælde er undertiden kompliceret ved lagdeling af springende rotationer, ekstrasystoler. (Se EKG)

AV-blokade af Mebitz indikerer altid dybe lidelser i hjertemusklen, det bliver ofte til en komplet blokade.

3. Delvis blokade II grad 2: 1.

Med denne type blokeres hver anden impuls, og hver anden ventrikulære sammentrækning forekommer regelmæssigt. På EKG er der et ventrikulært QRS-kompleks for hver P-bølge. I mangel af sinusarytmi er P-P-afstande de samme, og QRS-afstande er de samme, men dobbelt så store. Bradykardi udvikler sig. Denne blokering forekommer normalt med alvorlig hjerteskade. (Se EKG)

4. Progressiv Av-blokade.

Med en sådan blokade af AV forstyrres ledningen så skarpt, at 2 eller flere ventrikulære sammentrækninger i træk (3: 1, 4: 1, 5: 1) blokeres, og sådan blokering kan følge rytmisk og uregelmæssigt. Patienten kan få Adams-Stokes-Morgagni-angreb. (Se EKG)

Komplet tværgående blok (AV blok III grad).

I dette tilfælde er der ingen ledning af impulser gennem den atrioventrikulære forbindelse fra atrierne til ventriklerne. Atrierne er ophidset fra sinusknuden, og ventriklerne fra den atrioventrikulære knude eller ektopiske foci af II- eller III-ordensautomatisme. Alvorlig bradykardi med ineffektiv hæmodynamik kan udvikle sig. På EKG er der fuldstændig dissociation mellem P-bølgerne og QRS-komplekserne. Komplet blokade kombineres ofte med en grenblok, ekstrasystole. (Se EKG)

Av blokade 2 grader

Der er 2 typer 2. graders AV-blok: type I, som er en relativt sikker hjerterytmeforstyrrelse, og type II, der er klassificeret som en alvorlig lidelse, der kræver yderligere forskning..

AV-blok II-grad, type I (Mobitz I, Wenckebach tidsskrifter)

Med denne type AV-blok taler vi om de såkaldte Wenckebach-tidsskrifter. PQ-interval er oprindeligt normalt.

Med efterfølgende hjerteslag forlænges den gradvist, indtil det ventrikulære kompleks (QRS-kompleks) falder ud, da ledningstiden i AV-noden viser sig at være for lang, og det bliver umuligt at gennemføre en impuls gennem den. Denne proces gentages.

AV-blok II-grad, type I (Wenckebachs tidsskrifter).
På det øvre EKG er Wenckebachs periode 3: 2. På det lavere EKG blev Wenckebach-perioden 3: 2 erstattet af perioden 6: 5.
Lang registrering. Papirhastighed 25 mm / s.

AV-blok II-grad, type II (Mobitz II)

Med denne blokade ledes hver 2., 3. eller 4. impuls fra atriet (P-bølge) til ventriklerne. Sådanne rytmeforstyrrelser omtales som 2: 1, 3: 1 eller 4: 1 AV-blok. På EKG, til trods for at P-bølgerne er tydeligt synlige, vises det tilsvarende QRS-kompleks først efter hver 2. eller 3. bølge.

Som et resultat kan der ved en normal hyppighed af atriske sammentrækninger forekomme en udtalt bradykardi, der kræver implantation af en pacemaker.

AV-blok med Wenckebach-periode kan observeres i vegetativ-vaskulær dystoni og iskæmisk hjertesygdom, mens hjertearytmier af Mobitz II-typen kun observeres ved alvorlig organisk hjerteskade.

2. graders AV-blok (Mobitz type II).
En 21-årig patient med myokarditis. Kun hver 2. atriale impuls leveres til ventriklerne.
Den ventrikulære sats er 35 pr. Minut. Komplet blokade af PNPG.

Atrioventrikulær blokade - systematisering, diagnose, akutbehandling

Atrioventrikulær blok (AV-blok) er en manifestation af patologi på et bestemt niveau i AV-ledningssystemet. Terapiens rationalitet og prognosen for AV-blok afhænger af den diagnostiske verifikation af niveauet for AV-ledning (distale læsioner er prognostisk mindre gunstige).

Jeg grad. Retardation af impulsledning fra atrierne til ventriklerne: forlængelse af PQ-intervallet> 200 ms (0,2), QRS-komplekset er normalt smalt, P til QRS-forholdet er 1: 1.

II grad.

  • Mobitz-1 type: progressiv forlængelse af PQ-intervallet med efterfølgende "tab" af QRS-komplekset (Samoilov-Wenckebach-periode), QRS-komplekser, P- og QRS-forhold> 1.
  • Mobitz-2 type: "tab" af QRS-komplekset med et stabilt PQ-interval, oftere smalle QRS-komplekser, forholdet mellem P og QRS> 1, måske 2: 1, 3: 1 osv..

Med AV-blok I-grad og II-grad af den første type er der normalt ikke behov for nødforanstaltninger. Med AV-blok II-grad af anden type og komplet AV-blok er følgende foranstaltninger nødvendige:

  1. eliminering og terapi af mulige årsager (myokardieinfarkt (MI), overdosering af lægemidler, elektrolytforstyrrelser);
  2. intravenøs indgivelse af en 0,1% opløsning af atropin 1 ml pr. 10 ml saltvand, som kan eliminere abnormiteter i AV-ledning forårsaget af hypertonicitet i vagusnerven, men påvirker ikke ledning på niveau med His-Purkinje-systemet, EKG registrerer AV-blok med bred komplekser af QRS. Virkningen af ​​atropin varer ca. tre timer;
  3. patienter med anden graders AV-blok af anden type og komplet AV-blok på niveauet for His-Purkinje-systemet eller ledsaget af hæmodynamiske forstyrrelser eller synkope-betingelser er vist midlertidig endokardial stimulering.

III grad. Komplet AV-blok (atriale stimuli påføres ikke ventriklerne), P- og QRS-bølger er regelmæssige, fuldstændig dissociation af atriel og ventrikulær excitation bemærkes. Ingen P-bølge er forbundet med QRS-komplekset, P-frekvensen er større end QRS-frekvensen.

Grad I AV-blok viser normalt ikke kliniske symptomer. AV-blok II og III-grad har relativt sjældent kliniske manifestationer. Hos dem er der generel svaghed, åndenød, svimmelhed og besvimelse..

Mulige årsager til AV-blokering:

  • øget tone n. vagus (disse former er karakteriseret ved en gunstig prognose, ofte asymptomatisk, registrering af smalle QRS-komplekser på EKG);
  • primære sygdomme i det ledende system
  • myokardisk skade (MI, fibrose, autoimmun inflammation, infiltration, opbevaringssygdomme osv.) med beskadigelse af His-Purkinje-systemet (hyppig udvidelse og deformation af QRS-komplekser, dårlig prognose);
  • medfødt blokade
  • medicin (en kombination af lægemidler, der hæmmer AV-ledning, betablokkere, AK, hjerteglykosider osv.).

Hvis der er en rytme med smalle QRS-komplekser på EKG, observeres smalle QRS-komplekser i proximale AV-blokke med en gunstig prognose.

Det er nødvendigt at annullere lægemidler, der forværrer AV-ledning (antiarytmika, NSAID'er, steroidhormoner, hjerteglykosider osv.).

Med blokeringer på AV-forbindelsesniveauet er prognosen relativt gunstig (smalle QRS-komplekser, hyppigheden af ​​erstatningsrytmen er mere end 4 pr. Minut).

Jo mere distal blokken er, jo dårligere er prognosen. Vedvarende type II AV-blok og komplet distal AV-blok øger dødeligheden og kræver normalt implantation af en permanent IVR uanset tilstedeværelse eller fravær af symptomer.

PQ-interval> 0,28 s er indikativ for AV-blok på niveauet for AV-knudepunktet, PQ-interval på 0,12 s er typisk for AV-blok på niveauet for bundgrenssystemet, 0,12 s). Årsager til udviklingen af ​​type II grad II AV-blok - oftere kardiosklerotisk skade, okklusion af venstre nedadgående arterie i det akutte stadium af hjerteinfarkt.

Komplet AV-blok (grad III AV-blok). Det fuldstændige fravær af impulsledning fra atrierne til ventriklerne, denne tilstand kompenseres ved at undslippe erstatningsrytmer.

  • Brede QRS-komplekser - et tegn på ventrikulær udskiftningsrytme.
  • AV-noden er kendetegnet ved en frekvens på 40-50 impulser pr. Minut..

Lavere MI. Komplet AV-blok er normalt forbigående og kræver reperfusionsterapi (trombolytisk terapi, PCI), hvilket fører til gendannelse af ledning. Hvis ledningsforstyrrelsen vedvarer i mere end syv dage, bør spørgsmålet om implantering af en permanent pacemaker overvejes.

Anterior MI er et ugunstigt prognostisk tegn i tilfælde af en komplet AV-blok, hvilket er en konsekvens af beskadigelse af det ledende system. Midlertidig endokardial stimulering angivet.

Akut behandling

Eliminering og behandling af mulige årsager (MI, overdosering af lægemidler, elektrolytforstyrrelser).

Udnævnelse intravenøst ​​0,1 procent opløsning af atropin 1 ml pr. 10 ml saltvand. Normalt kan abnormiteter i AV-ledning forårsaget af hypertonicitet i vagusnerven elimineres, men de påvirker ikke ledning på niveauet med His-Purkinje-systemet. Virkningen af ​​atropin varer cirka tre timer.

Patienter med Fredericks syndrom - en kombination af AV-blok med fibrillering - atrieflagren (blokering på niveauet for AV-krydset med smalle eller brede QRS-komplekser) ledsaget af hæmodynamiske forstyrrelser eller synkope, er vist midlertidig endokardial stimulering.

Behandling af atrioventrikulær blokade

AV-blok af 1. grad, indtil de mulige årsager er afklaret, kræver normalt ikke særlig behandling; dynamisk observation med gentagen EKG- og HM-registrering er nødvendig for at udelukke AV-blokering med højere grader og mulige CVD-sygdomme (gigt, myokarditis osv.). med en funktionel karakter - korrektion af den vegetative status: antikolinergika (atropin, platifillin), corinfar (10 mg 3-4 gange om dagen), belloid (en tablet 3-4 gange om dagen), teopec (1/4 tablet 2-3 gange om dagen) dag), izadrin (0,005 - under tungen).

AV-blok II-grad af Mobitz-1-typen. Observation, omregistrering af EKG og HM, korrektion af vegetativ status: atropin, platifillin, clonazepam.

I tilfælde af akut debut af AV-blok med kliniske manifestationer og hyppig prolaps af QRS-komplekser:

  • 0,5 ml 0,1% atropinsulfatopløsning langsomt intravenøst; derefter 0,5-1,0 mg med intervaller på 3 minutter til en total dosis på 2 mg (under monitor kontrol) eller 0,5-1,0 ml af en 0,1% opløsning af atropinsulfat subkutant 4-6 gange om dagen;
  • hvis ineffektiv - vær forsigtig! - infusion af isoprenalin (Izadrin) med en hastighed på 0,5-5,0 μg / min. under kontrol af monitoren (injicer ikke i akut MI!);
  • hvis ineffektiv ved akut forreste MI - midlertidig pacemaker.

AV-blok II-grad af type Mobitz-2, progressiv AV-blok og AV-blok III-grad. I tilfælde af AV-blokade med brede QRS-komplekser (> 0,12 s) af hoved- eller erstatningsrytmerne - en midlertidig endocardial pacemaker, behandling af den underliggende sygdom. Virkningen er mulig, når du tager sympatomimetika (izadrin), corinfar, belloid.

Med AV-blok med kliniske manifestationer, men med smalle QRS-komplekser (3 s, Morgagni-Adams-Stokes angreb og (eller) puls 3 s;

  • AV-blok II-grad af Mobitz-2-typen uden kliniske manifestationer;
  • AV-blok af II-grad eller III-grad, to-stråle-blok, skiftevis med komplet AV-blok i kliniske manifestationer forårsaget af bradykardi (svimmelhed, angina pectoris eller ACS, progressiv CHF, systolisk hypertension);
  • AV-blok II eller III grad med rytmeforstyrrelser, der kræver udnævnelse af antiarytmika, hvilket er umuligt, hvis AV-ledningsforstyrrelser vedvarer;
  • AV-blok II-grad eller III-grad med brede QRS-komplekser (> 0,12 s);
  • 1. graders AV-blok med en stigning i PQ (R) -intervallet> 0,3 s.
  • Kontraindikationer for permanent pacemakerimplantation:

    • AV-blok af I-grad og II-grad af Mobitz-1-typen uden kliniske manifestationer;
    • lægemiddelinduceret AV-blok, hvor der er stor mulighed for vedvarende regression af AV-ledningsforstyrrelser.

    Andegrads atrioventrikulær blok: tegn, symptomer, diagnose, behandling, prognose

    Andegrads atrioventrikulær (AV) blok eller andengrads hjerteblok er en hjerteledningsforstyrrelse, hvor ledning af atriel impuls gennem AV-knuden og / eller bundt af hans er forsinket eller blokeret. Mennesker med grad 2 hjerteblok kan være asymptomatiske eller opleve forskellige symptomer såsom svimmelhed og besvimelse. Mobitz type II-blokade kan udvikle sig til fuldstændig hjerteblokering, hvilket fører til en øget risiko for dødelighed.

    På elektrokardiografi ledsages nogle P-bølger ikke af et QRS-kompleks. AV-blok kan være permanent eller midlertidig afhængigt af den anatomiske eller funktionelle lidelse i ledningssystemet.

    Andegrads AV-blok er klassificeret som Mobitz I- eller Mobitz II-blok. Diagnosen af ​​andengrads AV-blok Mobitz I og II er baseret på elektrokardiografiske (EKG) prøver snarere end lokalisering af det anatomiske sted for blokken. At lokalisere blokeringsstedet i et specialiseret ledningssystem er imidlertid afgørende for korrekt styring af mennesker med anden graders AV-blok..

    Typisk atrioventrikulær Mobitz I-blokering med progressiv fortsættelse af PR-intervallet indtil P-bølgeblokering. Pauser er altid mindre end summen af ​​de foregående 2 bit, fordi PR-intervallet efter en pause altid forkortes.

    Mobitz I-blokken er kendetegnet ved en progressiv fortsættelse af PR-intervallet. I sidste ende passerer atrielimpuls ikke, QRS-komplekset genereres ikke, og ventriklerne trækker sig ikke sammen. PR-intervallet er det korteste i det første kryds i en cyklus. R-R-intervallet forkortes under Wenckebach-cyklussen.

    Mobitz II AV-blok er kendetegnet ved en pludselig ikke-ledende atrielimpuls uden forudgående målbar forlængelse af ledningstid. PR- og R-R-intervallerne mellem de udførte tænder er således konstante..

    Ud over Mobitz I- og II-klassifikationerne er der andre klassifikationer, der bruges til at beskrive formerne for andengrads AV-blok, disse er 2: 1 AV-blok og AV-kvalitet i høj kvalitet. Selve 2: 1 AV-blokken kan ikke klassificeres som Mobitz I eller Mobitz II, da kun 1 PR-interval er tilgængeligt til analyse før blokken. Imidlertid kan oplysninger om placeringen af ​​ledningsblokken i rytmestrimlen detekteres. For eksempel angiver tilstedeværelsen af ​​et normalt PR-interval og et bredt QRS tilstedeværelsen af ​​en infranodal blok. Både 2: 1 AV-blokke og en blok, der inkluderer 2 eller flere successive sinusformede P-bølger, kaldes undertiden AV-blok i høj kvalitet. Med AV-blok i høj kvalitet gives nogle slag i modsætning til tredje grad AV-blok.

    tegn og symptomer

    Hos patienter med anden graders AV-blok kan symptomerne variere markant:

    • Ingen symptomer (mere almindelig hos mennesker med klasse I-blokade, såsom atleter og mennesker uden strukturel hjertesygdom)
    • svimmelhed eller synkope (mere almindelig i type II)
    • Brystsmerter, hvis hjerteblok er forbundet med myokarditis eller iskæmi
    • Arytmi, uregelmæssig hjerterytme
    • Bradykardi kan være til stede
    • Symptomatiske patienter kan have tegn på hypoperfusion, inklusive hypotension

    Diagnostik

    Et EKG bruges til at identificere tilstedeværelsen og typen af ​​anden grad AV-blok. Typiske EKG-fund i Mobitz I (Wenckebach) AV-blok er den mest almindelige form for anden grad AV-blok:

    • En gradvis progressiv forlængelse af PR-intervallet opstår indtil blokeringen af ​​sinusimpulsen
    • Den største stigning i PR forekommer normalt mellem den første og den anden bit i rammen og falder gradvist i de efterfølgende bits
    • En forkortelse af PR-intervallet opstår efter en blokeret sinusimpuls, forudsat at P-bølgen ledes ind i ventriklen
    • Stød kan forekomme med ikke-ledende P-bølgeforbindelse
    • En pause opstår efter en blokeret P-bølge, der er mindre end summen af ​​de to slag før blokken
    • Under meget lange sekvenser (typisk> 6: 5) kan forlængelsen af ​​PR-intervallet være ujævn og minimal indtil det sidste slag i cyklussen, når den pludselig bliver meget større
    • PR-acceleration efter blokering forbliver hjørnestenen i Mobitz I-blokdiagnostik, hvad enten frekvensen har typiske eller atypiske træk.
    • R-R-intervaller falder, når PR-intervaller øges

    Typiske EKG-resultater i Mobitz II AV-blokken er som følger:

    • På hinanden følgende bits med det samme PR-interval efterfølges af en låst P-sinusbølge
    • PR-intervallet i det første ur efter blokken er det samme som PR-intervallet før AB-blokken
    • Pausen, der spænder over den blokerede P-bølge, er nøjagtigt dobbelt så lang som sinuscyklussen
    • Niveauet af blokken, AV-knuden eller i den infranodale zone (dvs. i det specialiserede ledningssystem His-Purkinje) har prognostisk værdi, nemlig:
    • AV-nodalblokke, der udgør langt størstedelen af ​​Mobitz I-blokke, har en gunstig prognose
    • AV nodal blokke medfører ikke risikoen for direkte progression til Mobitz II blok eller komplet hjerteblok; dog hvis der er underliggende strukturel hjertesygdom som årsag til AV-blokering, kan mere avanceret AV-blokering forekomme senere i sygdommen
    • Infranodale blokke medfører en betydelig risiko for progression til komplet hjerteblokering.

    Typiske EKG-resultater i Mobitz II AV-blokken er som følger:

    • Efterfølgende hits med det samme PR-interval efterfølges af en blokeret sinus P-bølge
    • PR-intervallet i det første ur efter blokken er det samme som PR-intervallet før AB-blokken
    • Pausen, der spænder over den blokerede P-bølge, er nøjagtigt dobbelt så lang som sinuscyklussen

    Niveauet for en blok, en AV-knude eller i den infranodale zone (dvs. i det specialiserede ledningssystem His-Purkinje) har en prognostisk værdi, nemlig:

    • AV-nodalblokke, der udgør langt størstedelen af ​​Mobitz I-blokke, har en gunstig prognose
    • AV-knudeblokke medfører ikke en risiko for direkte progression til Mobitz II-blok eller komplet hjerteblok; dog hvis der er underliggende strukturel hjertesygdom som årsag til AV-blokering, kan mere avanceret AV-blokering forekomme senere i sygdommen
    • Infranodal blok kan udvikle sig til komplet hjerteblok.

    Det er vigtigt at vurdere sinusforløbets stabilitet, fordi forhold forbundet med en stigning i vagal nervetone kan føre til en samtidig opbremsning af sinus og AV-blok og derfor efterligne Mobitz II-blokade. Derudover er diagnosen Mobitz II-blokade i nærværelse af et forkortet PR-interval efter blokering umuligt..

    For at stille en diagnose af en infranodal blok kræves en invasiv registrering af dens ledbånd; EKG-aflæsningerne for blokken er dog som følger:

    • Mobitz I-blokken med et smalt QRS-kompleks er næsten altid placeret i AV-noden
    • Et normalt PR-interval med små stigninger i AV-ledningsforsinkelse kan antyde en infranodal Wenckenbach-blok; store inkrementer i AV-ledning udelukker dog ikke nødvendigvis infranodal Wenckenbach-blok.
    • I nærværelse af et bredt QRS-kompleks er AV-blok oftest infranodal
    • Forøgelse af PR-intervallet på mere end 100 ms bidrager til oprettelsen af ​​en blok i AV-noden.

    En elektrofysiologisk diagnostisk undersøgelse kan hjælpe med at bestemme blokkenes art og det potentielle behov for en permanent pacemaker. En sådan test er indiceret til patienter, der har mistanke om en blokade i Gis-Purkinje-systemet, for eksempel følgende:

    • Anden grad Mobitz-blok I med et bredt QRS-kompleks i fravær af symptomer
    • 2: 1 anden graders AV-blok med bredt QRS-kompleks i fravær af symptomer
    • Mobitz I blokade af anden grad med tilfælde af besvimelse af en ukendt årsag.

    Andre indikationer for elektrofysiologisk test er:

    • Tilstedeværelse af pseudo-AV-blok og for tidlig latent deaktivering, hvilket kan forårsage anden eller tredje grad AV-blok
    • Mistanke om en anden arytmi som årsag til symptomer (f.eks. Dem, der forbliver symptomatiske efter placering af pacemakeren) hos personer med anden- eller tredje-graders AV-blok
    • Imidlertid giver i de fleste tilfælde yderligere overvågning (overvågning af stationær rytme eller ambulant EKG-overvågning) tilstrækkelig diagnostisk information, således at elektrofysiologiske undersøgelser i øjeblikket sjældent udføres udelukkende for at vurdere ledningsforstyrrelser..

    Laboratorietest for at identificere mulige grundårsager er som følger:

    • Bestemmelse af serumelektrolyt-, calcium- og magnesiumniveauer
    • Digoxin niveau
    • Undersøgelse af hjerte-biomarkør hos patienter med mistanke om myokardieiskæmi
    • Laboratorietest associeret med myocarditis (fx Lyme-titere, HIV-serologi, enteroviral polymerasekædereaktion [PCR], adenoviral PCR, Chagas-titere)
    • Infektionsundersøgelser for ventilringabscess
    • Skjoldbruskkirtelfunktionstest.

    Behandling

    Terapi til type II akut AV-blok Mobitz type I er som følger:

    • Hos symptomatiske patienter eller som har samtidig akut myokardieiskæmi eller myokardieinfarkt (MI), er optagelse angivet på en enhed med telemetrikontrol og perkutan stimuleringsevne.
    • Symptomatiske patienter skal straks behandles med atropin og perkutan stimulering efterfulgt af transvenøs midlertidig stimulering, indtil yderligere arbejde identificerer sygdommens etiologi.
    • Atropin bør administreres med forsigtighed til patienter med mistanke om myokardieiskæmi, da ventrikulær dysrytmi kan forekomme. Atropin øger ledningsevnen i AV-noden. Hvis ledningsblokken er infranodal (f.eks. Hvis Mobitz II-blokering), forværres en stigning i AV-nodeledning med atropin kun forsinkelsen i infra-nodal ledning og øger AV-blokken.

    Behandling af akut type II AV-blok Mobitz II er som følger:

    • Anvendelse af perkutan og transvenøs stimulering
    • Rimelig brug af en pacemaker til alle nye tilfælde af Mobitz II-blokade
    • Hæmodynamisk ustabile patienter, som ikke har behov for kardiologisk rådgivning, bør placeres i en midlertidig transkriptionsvejledning på akutafdelingen med bekræftelse af korrekt placering ved røntgen af ​​brystet..

    Retningslinjerne anbefaler følgende som indikationer for vedvarende stimulering i anden grad AV-blok:

    • Andegrads AV-blokering forbundet med lidelser som bradykardi, hjertesvigt og asystol i 3 sekunder eller længere, mens patienten er vågen
    • Andegrads AV-blokering med neuromuskulære sygdomme såsom myoton muskeldystrofi, Erbs dystrofi og peroneal muskelatrofi, selv hos asymptomatiske patienter (blokprogression er uforudsigelig hos disse patienter); nogle af disse patienter kan kræve en implanterbar cardioverter-defibrillator
    • Mobitz II anden grad med brede QRS-komplekser
    • Asymptomatisk Mobitz type I af anden grad med blok på intra- eller infra-niveau, påvist under elektrofysiologisk test. Nogle af de elektrofysiologiske fund i Int-His-blokken inkluderer et HV-interval større end 100 ms, en fordobling af HV-intervallet efter procainamidadministration og tilstedeværelsen af ​​adskilte dobbeltpotentialer på optagekateteret.

    I nogle tilfælde kan følgende instruktioner også indikere behovet for en pacemaker:

    • Vedvarende, symptomatisk andengrads AV-blok efter MI, især hvis den er forbundet med et bundt af His; AV-blok som følge af højre koronararterieokklusion løser normalt inden for få dage efter revaskularisering sammenlignet med venstre forreste nedadgående arterie, hvilket resulterer i permanent AV-blok
    • AV-blok i høj kvalitet efter anterior myokardieinfarkt.
    • Vedvarende andegrads AV-blok efter hjertekirurgi.

    Kontinuerlig stimulering er muligvis ikke nødvendig i følgende situationer:

    • Forbigående eller asymptomatisk andengrads AV-blokering efter MI, især efter højre koronararterie okklusion
    • Andegrads AV-blokering hos patienter med lægemiddeltoksicitet, Lyme-sygdom eller søvnhypoxi
    • Når korrigering af underliggende patologi forventes at løse anden graders AV-blok
    • AV-blok kan forekomme efter implantation af transkateter aortaklappen. Dette er en relativt ny teknologi, og der er ikke tilstrækkelig dokumentation til at lede patientens behandling i denne situation. I nogle tilfælde afhænger af typen af ​​implanteret ventil, egenskaberne ved baseline-EKG, graden og placeringen af ​​forkalkning af aortaklappen og patientens comorbiditeter, implantation af en permanent pacemaker uden for de sædvanlige kriterier kan være en rimelig og sikker tilgang..

    Vejrudsigt

    Blokadens art bestemmer prognosen. AV nodal blokke, der udgør langt størstedelen af ​​Mobitz I blokke, har en gunstig prognose, mens en infranodal blok, såsom Mobitz I eller Mobitz II, kan udvikle sig til at fuldføre blok med en dårligere prognose. Mobitz I AB-blokade kan dog være signifikant symptomatisk. Når Mobitz I-blokering opstår under et akut hjerteinfarkt, øges dødeligheden. en vagal-medieret blokering, normalt godartet med hensyn til dødelighed, men kan føre til svimmelhed og besvimelse.

    Anden-graders AV-blokering fra Mobitz I er ikke forbundet med en øget risiko for alvorlige konsekvenser eller død i fravær af organisk hjertesygdom. Derudover er der ingen risiko for progression til Mobitz II-blokering eller komplet hjerteblokering. Risikoen for progression til komplet hjerteblok er imidlertid signifikant, når blokniveauet er i His-Purkinje-specifikke ledningssystem..

    Mobitz type II-blokade medfører en risiko for progression til komplet hjerteblokering og er derfor forbundet med en øget risiko for dødelighed. Derudover er det forbundet med myokardieinfarkt og alle dets ledsagende risici. Blockade Mobitz II kan producere Stokes-Adams synkopeangreb. Mobitz I-blokken, der er placeret i Gis-Purkinje-systemet, er forbundet med de samme risici som type II-blokke.

    Transient AV-blok 2 grader

    Forbigående AV-blok af 2. grad, hvis Holter-overvågning afslører forsinkelser (pauser) i udførelsen af ​​en elektrisk impuls (signal), der varer mere end 3 sekunder, selvom sygdommen er asymptomatisk, er en indikation for implantation af en pacemaker. Forbigående AV-blok i trin 2, hvis der ikke registreres forsinkelser længere end 3 sekunder, kræver observation af en kardiolog (arytmolog) med periodisk daglig EKG-overvågning. Hvis sygdommen skrider frem, vil der blive truffet en beslutning om at installere en pacemaker.

    Transient AV-blok af 2. grad ledsaget af synkope (besvimelse forårsaget af en midlertidig forstyrrelse af blodgennemstrømningen til hjernen) anerkendes som livstruende og kræver installation af en kunstig pacemaker (IVP) - en pacemaker. Forbigående AV-blok 2 spsk. ellers kaldes forbigående - det kan være komplet eller delvis, men generelt har det tendens til at udvikle sig med alderen.

    I nogle tilfælde betragtes klasse 2 AV-blok som en normal mulighed for unge mennesker under søvn og kan bestå (eller ikke omregistrere) alene. Der er imidlertid klare kriterier, når en pacemaker er påkrævet: med sinusrytme for atria med en forsinkelse på mere end 3 s, med atrieflimren - mere end 5 s.

    De tager bestemt ikke for at tjene i hæren i nærværelse af en EKS, men med en forbigående AV-blokade af 2. grad kan de tage, fordi blokaden er ikke vedholdende. I dette tilfælde taler vi som regel om en personalestilling. I nærværelse af fast besvimelse føres de ikke til hæren.

    Forbigående AV-blok i 2. grad med Wenckebach-periode betyder Mobitz type I - det er som regel ikke første eller anden grad, der ikke kræver særlig behandling, men det kræver observation af en kardiolog. Med AV-blok af 2. grad af Mobitz type II angives konstant pacing.

    Behandling af forbigående blokade 2 grader

    Behandling af kortvarig AV-blok i 2. grad udføres kun ved hjælp af implantationsmetoden til en pacemaker. Mens man venter på installationen af ​​pacemakeren, kan atropin bruges, men medicin bruges ikke som en uafhængig behandling. Atropin er ineffektiv i komplet AV-blok. påvirker ikke ledningsevnen i His-Purkinje-bundtet.

    Behandling af forbigående AV-blok 2 grad 1-type er ofte ikke påkrævet - det bemærkes i en drøm selv hos raske mennesker, men sygdommen er klassificeret som ugunstig og i tilfælde af diagnose kræver overvågning af en specialist.

    Ledningsforstyrrelser i hjertet (AV-blok)

    RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
    Version: Kliniske protokoller MH RK - 2014

    generel information

    Kort beskrivelse

    AV-blok er en afmatning eller ophør af impulser fra forkammerne til ventriklerne. Til udvikling af AV-blok kan beskadigelsesniveauet for ledningssystemet være forskelligt. Dette kan være en ledningsforstyrrelse i atria, AV-krydset og ventrikler..

    ICD-10 koder:
    I44.0 Atrioventrikulær blok, første grad
    I44.1 Atrioventrikulær blok, anden grad
    I44.2 Komplet atrioventrikulær blok
    I44.3 Anden og uspecificeret atrioventrikulær blok
    I45.2 To-bjælke blokade
    I45.2 Tre-bjælke blokade
    I49.5 Sygt sinussyndrom

    Forkortelser anvendt i protokollen:
    HRS - Heart Rhythm Society
    NYHA - New York Heart Association
    AV-blok - atrio-ventrikulær blok
    BP - blodtryk
    ACE - angiotensin-konverterende enzym
    VVFSU - gendannelsestid for sinusknudefunktion
    HIV - humant immundefektvirus
    VSAP - tid for sinoaurikulær ledning
    ACE-hæmmere - angiotensinkonverterende enzymhæmmere
    Iskæmisk hjertesygdom
    HV-interval - impulstidspunktet i henhold til Hisa-Purkinje-systemet
    ELISA - enzymimmunoanalyse
    LV - venstre ventrikel
    MPCS - maksimal varighed af stimuleringscyklussen
    PSC - varigheden af ​​sinuscyklussen
    PCS - varigheden af ​​stimuleringscyklussen
    SA-blokade - sino-atriel blokade
    HF - hjertesvigt
    SPU - sinus-atriel knude
    FGDS - fibrogastroduodenoskopi
    HR - puls
    EKG - elektrokardiogram
    EKS - pacemaker
    ERP - effektiv ildfast periode
    EFI - elektrofysiologisk undersøgelse
    Ekkokardiografi - ekkokardiografi
    EEG - elektroencefalografi

    Protokoludviklingsdato: 2014

    Patientkategori: voksne og børn.

    Protokolbrugere: interventionelle arytmologer, kardiologer, terapeuter, praktiserende læger, hjertekirurger, børnelæger, akutlæger, paramedicinere.

    - Professionelle medicinske opslagsværker. Behandlingsstandarder

    - Kommunikation med patienter: spørgsmål, feedback, aftale

    Download app til ANDROID / iOS

    - Professionelle medicinske guider

    - Kommunikation med patienter: spørgsmål, feedback, aftale

    Download app til ANDROID / iOS

    Klassifikation

    • Grad III AV-blok (komplet atrioventrikulær blok, komplet tværgående blok) opstår, når elektriske impulser fra atrierne ikke ledes til ventriklerne. I dette tilfælde trækker atrierne sig sammen med en normal hastighed, og ventriklerne trækker sjældent sammen. Den ventrikulære frekvens afhænger af det niveau, hvor automatiseringsfokus er placeret.

    Syg sinussyndrom
    SSSU - dysfunktion i sinusknuden, manifesteret af bradykardi og ledsagende arytmier.
    Sinusbradykardi - et fald i hjertefrekvensen mindre end 20% under aldersgrænsen, migration af en pacemaker.
    SA-blokade er en afmatning (under 40 slag i minuttet) eller ophør af impuls fra sinusknudepunktet gennem sinoatrialt kryds.

    Takykardi-bradykardisyndrom - kombination af sinusbradykardi med supraventrikulær heterotop takykardi.

    Sinusstilstand er et pludseligt ophør af hjerteaktivitet med fravær af sammentrækninger af atrierne og ventriklerne på grund af det faktum, at sinusknuden ikke kan generere en impuls til at trække dem sammen.

    Kronotrop insufficiens (inkompetence) - utilstrækkelig stigning i puls som reaktion på fysisk aktivitet.

    Klinisk klassificering af AV-blok

    Efter graden af ​​AV-blok:
    • AV-blokade I-grad

    • AV-blok II-grad
    - Mobitz type I

    - Mobitz II-typen
    - AV-blok 2: 1
    - Høj grad AV-blok - 3: 1, 4: 1

    • AV-blok III-grad

    • Fascikulær blok
    - Bifascikulær blok
    - Trifascikulær blok

    På tidspunktet for forekomsten:
    • Medfødt AV-blok
    • Erhvervet AV-blok

    I henhold til stabiliteten af ​​AV-blokade:
    • Permanent AV-blok
    • Transient AV-blok

    Dysfunktion i sinusknude:
    • Sinusbradykardi
    • Sinusarrest
    • SA blokade
    • Takykardi-bradykardisyndrom
    • Kronotrop insufficiens

    Diagnostik

    II. METODER, TILGANG OG PROCEDURER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

    Liste over grundlæggende og yderligere diagnostiske foranstaltninger

    Grundlæggende (obligatoriske) diagnostiske undersøgelser udført på ambulant niveau:
    • EKG;
    • Holter EKG-overvågning;
    • Ekkokardiografi.

    Yderligere diagnostiske undersøgelser udført på ambulant niveau:
    Hvis du har mistanke om organisk cerebral patologi eller med synkope af ukendt oprindelse:

    • generel urinanalyse;
    • mikroreaktion af udfældning med antilipidantigen;
    • biokemisk blodprøve (ALT, ASAT, totalprotein, bilirubin, kreatinin, urinstof, glucose);
    • koagulogram;
    • ELISA til hiv;
    • ELISA til markører for viral hepatitis B, C;
    • blodgruppe, Rh-faktor;
    • almindelig røntgen af ​​brystet;
    • FGDS;
    • yderligere konsultationer af specialiserede specialister i nærvær af samtidig patologi (endokrinolog, pulmonolog);
    • konsultation med en tandlæge, øjenlæge for at udelukke foci for kronisk infektion.

    Minimumslisten over undersøgelser, der skal udføres, når der henvises til planlagt hospitalsindlæggelse:
    • komplet blodtælling (6 parametre);
    • generel urinanalyse;
    • mikroreaktion af udfældning med antilipidantigen;
    • biokemisk blodprøve (ALT, ASAT, totalprotein, bilirubin, kreatinin, urinstof, glucose);
    • koagulogram;
    • ELISA til hiv;
    • ELISA til markører for viral hepatitis B, C;
    • blodgruppe, Rh-faktor;
    • almindelig røntgen af ​​brystet;
    • FGDS;
    • yderligere konsultationer af specialiserede specialister i nærvær af samtidig patologi (endokrinolog, pulmonolog);
    • konsultation med en tandlæge, øjenlæge for at udelukke foci for kronisk infektion.

    Grundlæggende (obligatoriske) diagnostiske undersøgelser udført på stationært niveau:
    • EKG;
    • Holter EKG-overvågning;
    • Ekkokardiografi.

    Yderligere diagnostiske undersøgelser udført på stationært niveau:
    • massage af carotis sinus;
    • test med fysisk aktivitet;
    • farmakologiske tests med isoproterenol, propronolol, atropin;
    • EPI (udført hos patienter med kliniske symptomer, hvor årsagen til symptomerne er uklar; hos patienter med asymptomatisk blokering af His-bundgrenen, hvis der planlægges farmakoterapi, der kan forårsage AV-blokade);

    Hvis du har mistanke om organisk cerebral patologi eller med synkope af ukendt oprindelse:
    • Røntgen af ​​kraniet og livmoderhalsen;
    • undersøgelse af fundus og synsfelter;
    • EEG;
    • 12/24 - timers EEG (med mistanke om epileptisk oprindelse af paroxysmer);
    • ekkoencefaloskopi (med mistanke om volumetriske hjerneprocesser og intrakraniel hypertension);
    • computertomografi (med mistanke om volumetriske hjerneprocesser og intrakraniel hypertension);
    • Doppler-ultralyd (med mistanke om patologi af ekstra- og intrakranielle kar);

    Diagnostiske tiltag udført på et stadium af en ambulance nødsituation:
    • måling af blodtryk;
    • EKG.

    Diagnostiske kriterier

    Klager og anamnese - de vigtigste symptomer
    • Tab af bevidsthed
    • Svimmelhed
    • Hovedpine
    • Generel svaghed
    • Etablere tilstedeværelsen af ​​sygdomme, der prædisponerer for udviklingen af ​​AV-blokering

    Fysisk undersøgelse
    • Bleg hud
    • Sved
    • Sjælden puls
    • Auskultatorisk - bradykardi, I hjertelyd af forskellig intensitet, systolisk mumlen over brystbenet eller mellem hjertets spids og brystbenets venstre kant
    • Hypotension

    Laboratorieundersøgelser: ikke udført.

    Instrumental forskning
    EKG og daglig EKG-overvågning (hovedkriterier):

    Med AV-blok:
    • Rhythm pauser i mere end 2,5 sekunder (R-R interval)
    • Tegn på AV-dissociation (mangel på ledning af alle P-bølger til ventriklerne, hvilket fører til fuldstændig dissociation mellem P-bølger og QRS-komplekser)

    Med SSSU:
    • Rhythm pauser i mere end 2,5 sekunder (PP-interval)
    • Forøgelse af P-P-intervallet 2 eller flere gange fra det normale P-P-interval
    • Sinusbradykardi
    • Mangel på en stigning i puls under følelsesmæssig / fysisk stress (kronotrop insufficiens i SPU)

    EchoCG:
    • Hypokinesis, akinesis, dyskinesis af væggene i venstre ventrikel
    • Ændringer i anatomi af hjertets vægge og hulrum, deres forhold, ventilapparatets struktur, systolisk og diastolisk funktion af venstre ventrikel

    EFI (yderligere kriterier):

    AV-blok (atrioventrikulær blok) - symptomer og behandling

    Hvad er AV-blok (atrioventrikulær blok)? Vi analyserer årsagerne til forekomst, diagnose og behandlingsmetoder i artiklen af ​​Dr.Kolesnichenko Irina Vyacheslavovna, en kardiolog med 23 års erfaring.

    Definition af sygdom. Årsager til sygdommen

    Atrioventrikulær (AV) blok er en krænkelse af det hjerteledende system, hvor ledningen af ​​elektriske impulser, der stimulerer hjertemusklen, sænkes eller stopper helt. Fører til uregelmæssig hjerterytme.

    Denne type blokering kan være asymptomatisk eller ledsages af bradykardi (puls falder til 60 gange i minuttet eller mindre), svaghed og svimmelhed. Det fører til pludselig hjertedød i 17% af tilfældene..

    AV-blok kan ikke kun forekomme hos ældre, men også hos unge, og forekomsten af ​​denne patologi øges med alderen. Det kan være både medfødt og erhvervet.

    Årsagerne til medfødt AV-blokering kan være tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer hos moderen med systemiske sygdomme - systemisk lupus erythematosus, dermatomyositis osv. Disse autoantistoffer kan trænge ind i placentabarrieren og beskadige fostrets ledningssystem, som er ansvarlig for at stimulere hjertet.

    Når AV-blokade kombineres med medfødte hjertefejl (for eksempel ventildefekter), spiller inflammatoriske ændringer i hjertemusklen en væsentlig rolle i dens dannelse under intrauterine infektioner hos fosteret forårsaget af røde hunde, Coxsackie eller cytomegalovirus.

    Årsagerne til erhvervet AV-blok kan opdeles i to grupper:

    1. Ekstrakardiale årsager, dvs. ikke forbundet med hjertesygdomme:

    • forstyrrelse af det autonome nervesystem, for eksempel vagotoni - øget tone i det parasympatiske nervesystem;
    • endokrine sygdomme, primært skjoldbruskkirtelsygdomme - hypothyroidisme;
    • elektrolyt ubalance - hyperkaliæmi;
    • mekaniske eller elektriske skader - gennemtrængende og skudsår, blå mærker eller kompression af brystet, falder ned fra højden, udsættes for en luftchokbølge, skader på grund af elektrisk strøm og ioniserende stråling;
    • overdreven fysisk aktivitet
    • beruselse med alkohol, nikotin, kaffe;
    • handling og overdosering af lægemidler - betablokkere, antiarytmika (kinidin, procainamid, aymalin), hjerteglykosider [11].

    2. Hjertesager:

    • hjerte-iskæmi;
    • myokardieinfarkt, især med dets bageste-lavere lokalisering og nedsat blodgennemstrømning i højre koronararterie;
    • reumatisk hjertesygdom - hjerteskader som et resultat af systemisk reumatisk betændelse, der opstår som en komplikation af kronisk tonsillitis eller tonsillitis;
    • myokarditis og myokardiopatier forårsaget af en virusinfektion, tonsillitis, syfilis, kollagenose, reumatoid arthritis osv.;
    • postinfarkt og postmyocarditis cardiosclerosis;
    • hjertesvulster
    • diagnostiske manipulationer og operationer på hjerte- og koronarkarrene;
    • nogle medfødte sygdomme i det kardiovaskulære system osv..

    Nogle gange opstår AV-blokering af en ukendt årsag. I sådanne tilfælde kaldes det idiopatisk. Den komplette ophør af impulser fra atrierne til ventriklerne i en uklar etiologi kaldes af læger forskelligt: ​​primær hjerteblok, idiopatisk kronisk AV-blok, Lenegras sygdom og Lev's sygdom. Nogle forfattere mener, at denne type AV-blok er resultatet af beskadigelse af de små blodkar i hjertet og nedsat mikrocirkulation. Ifølge andre forfattere forekommer de fleste tilfælde af primær idiopatisk blokade som et resultat af sklerose i det fibrøse bur i venstre hjerte [11].

    AV-blok symptomer

    Symptomer på AV-blokering afhænger af puls og graden af ​​hjertemuskelskader.

    AV-blok med forsinket transmission af impulser er asymptomatisk og detekteres ofte under et elektrokardiogram. De nye klager er forbundet med den underliggende sygdom, mod hvilken blokaden udviklede sig: vegetativ-vaskulær dystoni, mavesår, øget intrakranielt tryk, hypertension, koronar hjertesygdom.

    Med en delvis blokering af impulser afhænger patientens klager af hyppigheden af ​​ventrikulære sammentrækninger. I tilfælde af store pauser, der opstår under prolaps af hver anden eller tredje ventrikulære sammentrækning, især ved åreforkalkning, kan der forekomme tegn på utilstrækkelig blodforsyning til hjernen: svimmelhed, svaghed, cirkler foran øjnene, pludselig episodisk besvimelse. Patienten er normalt bevidstløs i 1-2 minutter, før huden bliver bleg og derefter rød. Symptomer på kongestiv hjertesvigt kan også forekomme: åndenød, hævelse af benene, et kraftigt fald i træningstolerance.

    Med komplet blokering af impulser er patientklager mest udtalt. I tilfælde af medfødt AV-blok med en rytme fra AV-knuden kan patienten opleve hjertestop, svaghed, træthed, især efter fysisk anstrengelse, hovedpine, svimmelhed, mørke rande foran øjnene, besvimelse. Øget pulsation i hoved- og nakkeområdet er også karakteristisk. Følelse af tyngde og smerter i hjertet, åndenød og andre manifestationer af hjertesvigt kan være forstyrrende [11].

    Tab af bevidsthedsangreb forekommer hos 25-60% af patienterne. Smerter i hjertets område bemærkes ofte, men de er milde, oftere smerter, kan være indsnævrende. Hos nogle patienter med angina pectoris, efter indtræden af ​​komplet AV-blokering, bliver smerteanfald mere sjældne på grund af begrænsningen af ​​fysisk aktivitet og manglende evne til at fremskynde rytmen.

    Patogenese af AV-blok

    Hjertemusklen består af to typer muskelvæv. En af dem er det fungerende myokardium, som trækker sig sammen og udfører funktionen af ​​en "pumpe". En anden type er et specialiseret myokardium, som består af ledende celler, der danner centre, hvor elektriske impulser opstår med automatisk regelmæssighed. Disse impulser spredes gennem det ledende system - koordinatoren for hjerteafdelingenes arbejde.

    Den første impuls genereres automatisk af sinusknudepunktet i højre atrium. Det kaldes centrum for første ordens automatisme. Den fungerer autonomt og genererer en exciteringsimpuls med en frekvens på ca. 60-80 slag i minuttet. Yderligere overfører det ledende system den resulterende impuls til AV-noden - centrum for andenordens automatisme. I den er impulsen forsinket og går videre langs det ledende system - His-bundtet og Purkinje-fibrene (centre for automatisme af tredje orden).

    Hele denne proces med transmission af en impuls fra sinusknuden gennem hjertets ledende system forårsager dens sammentrækning. Hvis automatiseringen af ​​sinusknudepunktet af en eller anden grund går tabt, påtager AV-noden rollen som pulsgeneratoren. Frekvensen af ​​impulser, der genereres af den, når 40-60 slag i minuttet. Hvis sinus- og AV-knudens arbejde forstyrres, vil hjertet trække sig sammen på grund af impulser, der stammer fra bundtet af His- og Purkinje-fibre. I dette tilfælde falder pulsen til 20-40 slag i minuttet [6].

    AV-blokade opstår som et resultat af perioder med ufølsomhed i AV-knudepunktet og Hans bundt over for impulser. Jo længere disse perioder er, jo mere alvorlige er manifestationerne af AV-blok [8]. Da hyppigheden af ​​ventrikulære sammentrækninger påvirker blodcirkulationen på grund af faldet i hjerteslag med AV-blokering, kan patienten opleve svaghed og svimmelhed..

    AV-blok med forsinket impulsoverførsel er oftere funktionel, det vil sige det afhænger af det autonome nervesystem. Delvist eller fuldstændigt tab af impulser er som regel et resultat af svær myokardiesygdom og ledsages af betydelige forstyrrelser i blodforsyningen. Arvelige AV-blokke er forårsaget af diffus infiltration af myokardieceller og det hjerteledende system med lipid-, protein- eller polysaccharidkomplekser.

    Klassificering og udviklingsstadier af AV-blok

    Af AV-årsager er blokeringer opdelt i to grupper:

    • funktionel - som følge af intense sportsaktiviteter, der tager visse lægemidler, er mere almindelig hos unge patienter;
    • organisk - udvikler sig på baggrund af forskellige sygdomme, forekommer oftere hos ældre patienter.

    Afhængigt af placeringen af ​​impulsledningsforstyrrelser er der tre former for AV-blokade:

    • proximalt - placeret tættere på sinusknudepunktet i AV-knudepunktet og bagagerummet til His-bundtet;
    • distalt - placeret længere væk fra sinusknudepunktet i bundgrenens område;
    • kombineret - ledningsforstyrrelser er placeret på forskellige niveauer.

    Nedstrøms for AV-blokader er:

    • akut - forekommer under myokardieinfarkt, når dosis af lægemidler overskrides osv.;
    • kronisk forbigående (midlertidig) - udvikler sig ofte på baggrund af koronar hjertesygdom
    • kronisk permanent - findes normalt med organisk skade på hjertet;
    • intermitterende (intermitterende, intermitterende) - ændringen af ​​komplet blokade til delvis eller deres overgang til sinusrytme uden blokade [3].

    AV-blokke er opdelt i komplette, når ingen impuls fra atrierne går til ventriklerne og ufuldstændig. I dette tilfælde er der tre grader af ufuldstændig AV-blokade:

    1. Første grad - absolut alle impulser når ventriklerne, men impulsudbredelseshastigheden reduceres. Der er ingen karakteristiske kliniske symptomer, på EKG forlænges PQ-intervallet til 0,21-0,35 sekunder.

    2. Anden grad - en impuls fra atrierne er blokeret og når ikke ventriklerne. På EKG vises en pause lig med to RR-intervaller, antallet af atrielle P-komplekser er større end den ventrikulære QRS. Andegrads blokader er af to typer:

    • Type I - PQ-interval forlænges gradvist med tab af QRS-kompleks (almindelig).
    • Type II - Tab af QRS-komplekser opstår med lige så normale eller udvidede PQ-intervaller (sjælden).

    3. Tredje grad - hvert andet eller tredje ventrikulære kompleks falder ud (blokade 2: 1 eller 3: 1), nogle gange falder flere QRS-komplekser i træk ud. EKG registrerer hyppige pauser med atrielle P-bølger.

    Med en komplet AV-blok passerer ikke en eneste impuls til ventriklerne, hvorfor hjertet kun slår 20-45 gange i minuttet. På EKG er hjerterytmen meget mindre hyppig end atrielhastigheden, hvilket ikke er nok til at sikre normal blodcirkulation.

    Komplikationer af AV-blok

    Komplet AV-blok kan forårsage følgende komplikationer:

    • Stærkt fald i ventrikulære sammentrækninger (oligosystol) eller deres fravær (asystol) med angreb af bevidsthedstab. Udviklet som et resultat af bevægelsen af ​​impulsfokus.
    • Gentagne angreb af ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer. De forekommer normalt på grund af alvorlig iskæmi i hjertet, det vil sige utilstrækkelig blodforsyning til hjertemusklen. Som et resultat af fibrillering kan blodcirkulationen stoppe, mens en person mister bevidstheden, pulsen ikke kan mærkes, og kramper kan forekomme. I dette tilfælde kræves akut lægehjælp..
    • Hjertefejl. Udvikler på grund af et fald i minut blodvolumen.
    • Morgagni-Adams-Stokes angreb. De er et sæt symptomer, der opstår i forbindelse med et markant fald i hjertevolumen, når hjertet på grund af sjældne sammentrækninger ikke længere kan give hjernen en tilstrækkelig mængde blod. Det manifesterer sig i form af besvimelse og anfald ledsaget af ændringer i EKG (pause). I øjeblikket af bevidsthedstab udføres genoplivning.

    Alle disse komplikationer kan føre til døden i 50% af tilfældene. De er de vigtigste indikationer for installation af en pacemaker, hvilket er nødvendigt for at gendanne normal hjertefunktion [11].

    Diagnose af AV-blok

    For at stille en diagnose af "AV-blok" skal du:

    • evaluere patientens klager over helbredstilstanden
    • at gennemføre en objektiv undersøgelse, dvs. en detaljeret undersøgelse
    • udføre elektrokardiografisk undersøgelse (EKG), funktionelle tests, EKG-overvågning og elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet (EPI).

    Patientens klager afhænger af graden af ​​AV-blokering og tilstedeværelsen af ​​en samtidig sygdom. Med I-grad af overtrædelse kan symptomer være fraværende, og i tilfælde af III-grad eller med fuldstændig blokade vil tegnene på patologi være mest slående.

    Under en objektiv undersøgelse lytter lægen til pulsen på arterierne i håndleddet og livmoderhalsen: bestemmer hjerterytmen, hjerterytmen. Pulsen er normalt langsom, godt fyldt, men der er forskel i pulsfrekvensen i nakkeårerne og pulsen ved håndleddet. Den første tone intensiveres til tider. Med AV-blokade fra 1. grad kan den første tone svækkes, mere støjsvag. Hjertetrytmen er forstyrret, bradykardi observeres ofte - en sjælden rytme.

    Vigtige tegn på AV-blokering er svage pulsationer i livmoderhalskræftene under afslapning af ventriklerne såvel som individuelle stærke pulsationer i venerne i halsen, der falder sammen med en øget første hjertelyd. Disse ændringer opstår, når atrierne og ventriklerne fungerer uafhængigt af hinanden. AV-blok er også kendetegnet ved en samtidig stigning i systolisk (øvre) og et fald i diastolisk (lavere) blodtryk.

    Blodcirkulationen i medfødt og erhvervet komplet AV-blok er meget forskellig. I tilfælde af medfødt komplet AV-blok forbliver minutvolumenet normalt både i hvile og under fysisk anstrengelse. Dette skyldes fraværet af organisk hjerteskade. Med patologiske ændringer i myokardiet provokerer komplet AV-blok udvikling eller progression af et eksisterende hjertesvigt.

    EKG giver mulighed for at bestemme graden af ​​AV-blok. Lægenes opmærksomhed under evalueringen af ​​kardiogrammet er fokuseret på P-bølger, PQ-intervaller og QRS-komplekser. Ændringer i P-placering, PQ-længde og ventrikulær kompleks prolaps (QRS) indikerer AV-blok..

    Funktionelle tests hjælper med at se og analysere reaktionen fra patientens krop på visse belastninger. Der er flere muligheder for sådanne tests. Oftest, hvis der er mistanke om en AV-blok, anvendes en test med atropin, der administreres gennem en vene i en dosis på 0,04 mg / kg. Lægemidlet giver dig mulighed for at reducere tonen i vagusnerven og forbedre det sympatiske nervesystems arbejde. Som et resultat stiger hjertefrekvensen, ledningen af ​​His-bundtet øges, og det udvidede PQ-interval bliver kortere..

    Der udføres også funktionelle tests rettet mod tonen i det parasympatiske nervesystem, som forårsager den modsatte effekt. Disse prøver inkluderer:

    • Valsalva test - en skarp anstrengelse efter en dyb indånding;
    • massage af carotis sinus - pres på halspulsåren i området med dens forgrening (patienten ligger på ryggen).

    Efter funktionelle tests forbliver ventrikulær hastighed praktisk talt uændret. I nærværelse af AV-blok bliver PQ-intervallet under og / eller efter prøver længere [7].

    Holter-overvågning døgnet rundt er meget vigtig for at bekræfte diagnosen AV-blok. Det er obligatorisk for alle patienter. EKG-overvågning tillader:

    • korrelere patientens klager med EKG-ændringer (for eksempel bevidsthedstab med et kraftigt fald i rytmen);
    • at vurdere graden af ​​rytmereduktion og blokering af impulsledning, forholdet mellem krænkelser med patientens aktivitet og medicin
    • bestemme typen af ​​AV-blok (permanent eller forbigående), når den forekommer (dag eller nat), om AV-blok er kombineret med andre hjerterytmeforstyrrelser;
    • drage en konklusion om behovet for at indstille en pacemaker osv. [9].

    EFI giver dig mulighed for at afklare lokaliseringen af ​​AV-blokken og vurdere behovet for operation. Derudover kan lægen ordinere ekkokardiografi, MSCT eller MR i hjertet. De skal identificere samtidig kardiopatologi. I nærværelse af andre tilstande eller sygdomme vises yderligere laboratorietest: blodet kontrolleres for tilstedeværelsen af ​​antiarytmika i det i tilfælde af en overdosis af dem, niveauet af elektrolytter (for eksempel en stigning i kalium), aktiviteten af ​​enzymer i tilfælde af hjerteinfarkt.

    AV-blokbehandling

    Behandling af AV-blokering afhænger af graden og tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme.

    I tilfælde af 1. graders AV-blok er behandling af den underliggende patologi, der fremkaldte udviklingen af ​​blokaden, indikeret. Alle patienter med denne grad af ledningsforstyrrelse skal overvåges for ikke at gå glip af dens progression. Hvis der påvises forgiftning med digitalis-lægemidler (digoxin, strophanthin, korglikon), bør de annulleres. Med en øget tone i det parasympatiske nervesystem er det nødvendigt at ordinere atropin. Fra at tage aymalin, bør quinidin, procainamid, betablokkere og kalium opgives på grund af faren for at øge graden af ​​AV-blokade [2].

    AV-blok II-grad (primært type I) i fravær af symptomer og tegn på akut hjertepatologi kræver normalt ikke aktiv behandling, da der ikke er objektive tegn på kredsløbssygdomme.

    Speciel lægemiddelbehandling er nødvendig til anden graders AV-blok med langsom hjertefunktion, der forårsager kredsløbssygdomme og forskellige symptomer. Farmakoterapi er også indiceret i alle tilfælde med akut myokardieinfarkt. Behandlingen begynder med udnævnelsen af ​​atropin og isoprenalin, hvilket øger ledningen af ​​impulser i His-bundtet. Undtagelsen er tilfælde, hvor det på grund af en meget sjælden rytme og forstyrret blodforsyning er nødvendigt med en hurtig indstilling af en kunstig pacemaker. Behandling med disse midler udføres kun af en læge.

    For at bestemme behandlingens taktik kan komplet AV-blok opdeles i tre grupper:

    1. Komplet AV-blok uden symptomer. Ingen behandling påkrævet. Denne form forekommer i en lille gruppe mennesker med medfødt eller erhvervet i en ung alder AV-blok med en puls på 50-60 slag i minuttet. Disse patienter skal overvåges, besøge en kardiolog og få foretaget et EKG hver 6. måned. Hvis tilstanden forværres, og klager opstår, skal du kontakte en læge. Hvis ventriklerne trækker sig sammen mindre end 40 gange i minuttet, og QRS-komplekserne bliver bredere, skal der indsættes en permanent pacemaker, selvom der ikke er symptomer. Dette forhindrer begyndelsen af ​​pludselig hjertedød..

    2. Komplet AV-blok med nedsat blodcirkulation i hjernen eller hjertet. I strid med cerebral cirkulation observeres besvimelse. Den vigtigste behandlingsmetode er indstillingen af ​​en pacemaker. De fleste læger anser endda en enkelt besvimelse for at være en indikation for installationen, da hvert angreb kan være det sidste og føre til patientens død. Lægemiddelterapi udføres, når pacemakeren er ineffektiv eller under forberedelse til brug. De mest egnede lægemidler er sympatomimetika - orciprenalin (alupent), isoprenalin (isoproterenol, proternol, saventrin). De kan ikke fjerne komplet AV-blok, men de er i stand til at øge ventrikulært erstatningscentrets automatisme og opretholde en ventrikulær hastighed på 50-60 slag i minuttet. Doseringen af ​​lægemidlet vælges individuelt i forskellige behandlingsperioder.

    Overtrædelse af hjertecirkulationen er forbundet med hjertesvigt. Hvis der ikke observeres besvimelse, udføres behandlingen af ​​komplet AV-blokade med digitalis-lægemidler og saluretika. Langvarig behandling med isoprenalin, orciprenalin eller efedrin er indiceret til at øge hyppigheden af ​​ventrikulære sammentrækninger og minutvolumen. Hvis medicin ikke lindrer hjertesvigt, kræves en pacemaker.

    3. Komplet AV-blokering af akut, forbigående form i tilfælde af frisk hjerteinfarkt, forgiftning med hjerteglykosider, myokarditis efter hjerteoperation. Kortikosteroider er en effektiv behandling for denne blokade. De fremskynder resorptionen af ​​ødem og stopper betændelsesprocessen i AV-systemets område. Hydrocortison gives intravenøst, eller prednison gives i tabletform.

    Saluretikers rolle i behandlingen af ​​komplet AV-blok bliver stadig afklaret. Ved at påvirke udskillelsen af ​​salt fra kroppen reducerer de serumkaliumniveauer med 1 meq / l. Dette kan forbedre AV-ledning, øge antallet af ventrikulære sammentrækninger og stoppe eller mindske frekvensen af ​​synkope. Det er nødvendigt at tage saluretika i lang tid, sørg for at kontrollere niveauet af kalium i blodet.

    Vejrudsigt. Forebyggelse

    Patientens levetid og arbejdskapacitet afhænger af blokadens niveau og grad. Den mest alvorlige prognose er mulig med AV-blok af III-grad: patienter med denne diagnose er handicappede, de udvikler hjertesvigt. Den mest gunstige prognose fra erhvervet AV-blokade er den komplette medfødte form af sygdommen [5].

    Jo hurtigere pacemakeren installeres, jo længere og bedre bliver patienternes forventede levetid og livskvalitet. Indikationer for installation af en permanent pacemaker er:

    • AV-blok III-grad med antallet af ventrikulære sammentrækninger mindre end 40 slag i minuttet eller pauser i mere end 3 sekunder;
    • en eller flere besvimelser
    • AV-blok II eller III-grad med kliniske manifestationer forårsaget af en sjælden rytme: svimmelhed, hjertesmerter, akut koronarsyndrom, progressiv hjertesvigt;
    • AV blok II grad II type med asymptomatisk forløb;
    • AV-blok II eller III grad med rytmeforstyrrelser, der kræver brug af antiarytmika, kontraindiceret i denne sygdom;
    • AV-blok II- eller III-grad med brede QRS-komplekser - mere end 0,12 sekunder;
    • 1. graders AV-blok med PQ-intervaller på mere end 0,3 sekunder [10].

    Forebyggelse af AV-blokade har til formål at eliminere årsagsfaktorer: behandling af hjertepatologi, udelukkelse af ukontrolleret indtagelse af lægemidler, der kan føre til udvikling af AV-blokade osv..

    Kostanbefalinger. For at forbedre ledningsevnen i AV-noden er det nødvendigt, at kosten indeholder fødevarer med et tilstrækkeligt indhold af kalium, magnesium og calcium: frø, honning, tørret frugt, bananer, kartofler bagt i skræl, mejeriprodukter (hytteost, creme fraiche, ost), fisk og skaldyr, frisk frugt og grøntsager, havfisk. Det er vigtigt at begrænse eller helt udelukke fra fedtet, kød med fedt, konserves og marinader, krydderier og saucer med varm peber, stærkt salt mad, chokolade, kaffe, kakao, sort te, alkoholholdige drikkevarer.

    Fysisk træning. Personer med AV-blokering anbefales ikke at engagere sig i kraftige sportsgrene: vægtløftning, brydning, bodybuilding osv. Nyttige aktiviteter såsom svømning, gåture, skiløb, skøjteløb, cykling osv. Moderat, veltolereret fysisk aktivitet er nødvendig for at styrke hjertemusklen og reducere kropsvægten.

    Gennemgang af medicin mod smerter i hjertet: liste og navne på piller, kontraindikationer og bivirkninger

    Normen for kolesterol i blodet