DIC syndrom

DIC kaldes også dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom. Det er ikke en separat patologi eller nosologisk enhed. Det er en kompleks proces, der består af flere faser, hvor øget trombedannelse bemærkes i blodkarens lumen. Dette er en ret almindelig situation. Oftest støder læger med kirurgisk profil såvel som børnelæger på det. Behandling af dissemineret intravaskulær koagulation er ekstremt vanskelig, hvilket kræver tidlig diagnose af processen.

Årsager til formidlet intravaskulær koagulation

Årsagerne til DIC-syndrom skyldes de sygdomme, der fremkaldte det. De mest almindelige udløsere er.

  1. Alvorlige infektiøse patologier - sepsis, ledsaget af chok, virale processer.
  2. Andre typer stød, som i sagens natur er hovedårsagen til DIC. Disse inkluderer traumatiske, hypovolemiske, infektiøstoksiske og endda smertefulde.
  3. Enhver terminal tilstand er i stand til at fremkalde dissemineret intravaskulær koagulation.
  4. Kirurgiske operationer, især massive, hvor der anvendes hjerte-lunge-maskiner.
  5. Kræft sygdomme.
  6. Hæmodialyse.
  7. Overdreven blodtab.
  8. På baggrund af massiv blodtransfusion forekommer denne patologi også.
  9. I obstetrisk praksis opstår dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom med placenta-eksfoliering, komplikationer af fødsel med fostervandemboli, toksikose, Rh-konflikt.
  10. Patologi i det kardiovaskulære system.

Baseret på det foregående kan det konkluderes, at dissemineret intravaskulær koagulation er forårsaget af alvorlige patologiske processer eller terminale tilstande. Samtidig forekommer patologi praktisk talt ikke hos raske nyfødte babyer. Her er det vigtigt at skelne det korrekt fra andre koagulopatier, såsom hæmofili eller von Willebrands sygdom..

Udviklingsstadier og former for formidlet intravaskulær koagulation

Læger klassificerer denne tilstand på forskellige måder. Alle disse inddelinger er baseret på etiologiske, patogenetiske træk samt muligheder for det kliniske forløb. Under hensyntagen til mekanismerne til start af patologien skelnes der mellem sådanne stadier af DIC-syndromet.

  1. Hyperkoagulation forekommer først.
  2. Det erstattes af den såkaldte koagulopati af forbrug, som gradvist erstattes af det tredje trin.
  3. Hypokoagulation er det terminale stadium af chok, hvis patienten på dette tidspunkt ikke får hjælp, vil dødeligheden være meget høj.
  4. Restorative, inkluderer processen med at gendanne kroppen efter at have rettet choktilstanden.

Patogenese

Patogenesen af ​​dissemineret intravaskulær koagulation er baseret på de mekanismer, der forekommer i alle dets faser. Svigt i det hæmostatiske system i kroppen skyldes øget stimulering af blodkoagulation samt udtømning af antikoagulerende og fibrinolytiske mekanismer.

DIC's patofysiologi afhænger af mange faktorer, der aktiverer koagulationsprocessen. De handler uafhængigt, eller de fungerer som formidlere af virkningen på endotel i vaskulærvæggen. Toksiner, bakterieaffaldsprodukter, immunkomplekser, et fald i volumenet af cirkulerende blod og mange andre fungerer som aktivatorer for alle faser af DIC-syndromet. Det er de, der bestemmer mulighederne for forbrændingsmotorens strømning.

Den patologiske komponent er baseret på stadierne i processen.

  1. Den første fase af DIC-syndrom er hyperkoagulation, hvor celler inde i karrene begynder at klæbe sammen. Det udløses af indgangen af ​​thromboplastin i blodbanen. Dens varighed er flere minutter..
  2. Patofysiologien af ​​DIC-syndrom inkluderer forbrugskoagulopati, hvor der er en udtalt mangel på fibrinogen og andre koagulationsfaktorer på grund af hurtigt forbrug, og kroppen har ikke tid til at udskifte dem.
  3. Sekundær fibrinolyse ledsages af hypokoagulation, blod koagulerer meget langsomt eller koagulerer slet ikke.
  4. Recovery er karakteriseret ved resterende effekter eller komplikationer.

Kliniske manifestationer

Symptomerne på formidlet intravaskulær koagulation sættes ikke spørgsmålstegn ved, når der opstår hudmanifestationer (de kan kaldes hæmoragiske manifestationer), nedsat urinproduktion og lungeskader. Dette er de vigtigste tegn på patologi..

Symptomer skyldes det vigtigste led i patogenesen, dette er øget blodpropper. De parenkymale organer og huden er de første, der lider. Alvorligheden af ​​tilstanden afhænger af sværhedsgraden af ​​trombedannelse.

  1. Når huden er involveret, bemærkes et hæmoragisk udslæt, det ligner mindre blødninger, områder med vævsnekrose.
  2. Lungerne reagerer ved at udvikle akut respirationssvigt. Åndenød opstår, alvorlige tilfælde ledsaget af lungeødem eller åndedrætsstop.
  3. Med et overskud af fibrin i blodplasmaet udløses nyreproblemer - nyresvigt, det terminale stadium manifesterer sig som anuria og elektrolyt ubalance.
  4. Hjerneskade bestemmes af tilstedeværelsen af ​​neurologiske symptomer.

Ud over de ændringer, der er beskrevet ovenfor, kan patienten udvikle massive ydre eller indre blødninger, hæmatomer.

Diagnose af formidlet intravaskulær koagulation

For at bestemme tilstedeværelsen af ​​dissemineret intravaskulær koagulation hos en patient er det nødvendigt omhyggeligt at indsamle anamnestiske data og etablere en diagnose, der fremkaldte denne tilstand. DIC-syndrom kræver laboratoriediagnostik, som inkluderer et koagulogram, et komplet blodtal og en undersøgelse af blodkoagulationsfaktorer. Et meget vigtigt punkt er at bestemme sværhedsgraden af ​​patienten til udnævnelse af en passende korrektion..

Det skal huskes, at patienten kan bløde fra flere steder på én gang. Desuden, hvis en kronisk proces har udviklet sig, eller den ikke er særlig aggressiv, kan hyperkoagulation kun påvises med laboratoriediagnostik.

Lægen er forpligtet til at ordinere:

  • en blodprøve til bestemmelse af blodplader
  • koagulogram, som viser mængden af ​​fibrinogen, blodkoagulationstid, thrombin, protrombin, APTT.

Der er specifikke tests - RFMK, D-dimer. De udføres ved enzymimmunassay.

Læger mener, at de vigtigste kriterier for DIC-syndrom er bestemmelse af fragmenterede erytrocytter, et utilstrækkeligt antal blodplader og et fald i koncentrationen af ​​fibrinogen. Der er også en lav aktivitet af antithrombin-III, øget varighed af APTT og thrombintid. Svag koageldannelse eller dets ustabilitet indikerer indirekte en krænkelse af hæmostase.

Lægen er forpligtet til at kontrollere de funktionelle præstationer for de organer, der er de første, der bliver chokeret - nyrer, lever, lunger.

Kronisk formidlet intravaskulær koagulation

De vigtigste egenskaber ved kronisk spredt intravaskulær koagulation er.

  1. Konstant øget indtrængning i den systemiske cirkulation af stoffer, der fungerer som aktivatorer af hæmostasesystemet.
  2. Øget hastighed af fibrindannelse i kar.
  3. Nedsat antal blodplader.
  4. Der er ingen sekundær aktivering af fibrinolyse såvel som generaliseret intravaskulær fibrinolyse.
  5. Fibrin blokerer mikrocirkulation af parenkymale organer og fremkalder deres udtalt dysfunktion.

Den akutte proces aktiveres ved, at tromboplastin trænger ind i blodbanen fra væv, der har været forfaldet på grund af forskellige udløsende faktorer. Disse kan være skader, forbrændinger, kirurgiske manipulationer på målorganer, destruktive processer, obstetriske sygdomme. Meget sjældnere udløsere af DIC-syndrom er phospholipider i endotelet i den vaskulære væg eller blodlegemer. Denne mekanisme er mere typisk for bakterielle processer, chokforhold. Kronisk spredt intravaskulær koagulation skyldes mindre aggression af ovennævnte aktiveringsfaktorer, hvilket bidrager til dets langsomme indtræden, en bedre prognose for patientens liv.

Behandling

Vellykket behandling af DIC er kun mulig, hvis tilstanden blev diagnosticeret i de tidlige stadier af dens udvikling. Aktive handlinger af medicinsk personale er nødvendige i tilfælde af alvorlige manifestationer - blødning, udvikling af flere organsvigt. Nødpleje til DIC-syndrom ydes i intensiv pleje. Kronisk proces kræver korrektion af hæmodynamik, elektrolytforstyrrelser, symptomatisk behandling.

I et akut forløb er det nødvendigt hurtigt at bestemme årsagen og derefter fjerne den. Dette kan være en nødsituation, udnævnelse af stærke antibakterielle lægemidler. Hyperkoagulation korrigeres af fibrinolytika, antikoagulantia, trombocytmidler. Patienter med sådanne patologier er under konstant opsyn af medicinske arbejdere, de styrer hæmostasesystemet hvert 15.-30. Minut.

Substitutionsterapi involverer blodtransfusion, antifibrolytiske lægemidler. Nogle gange er der behov for at bruge hormonelle lægemidler, plasmaferese, iltbehandling. For at genoprette mikrocirkulation ordineres den funktionelle tilstand af indre organer, vaskulær og metabolisk terapi. Den kroniske proces kræver introduktion af vasodilatatorer, blodplader, hepariner. Det er vigtigt at forstå, at behandlingen af ​​tilstanden er kompleks og kræver en vis viden og færdigheder fra lægen. Det er på hans dygtighed, at patientens liv afhænger.

Patofysiologi af formidlet intravaskulær koagulation

  • Trombohemorragiske syndromer med overvejende hæmostase-aktivering i henhold til det eksterne skema (vævstromboplastin, der kommer ind i blodbanen udefra: patologi med placentaabruption, fostervandemboli og anden obstetrisk patologi);
  • Trombohemorragiske syndromer med intern aktivering (phospholipidaktivering - gestose / antiphospholipidsyndrom, immunkonflikt graviditet);
  • Thrombohemorrhagic syndromer forbundet med udviklingen af ​​akut eller kronisk vaskulitis (forbundet med bakteriæmi - chorionamnionitis, endometritis; allergiske reaktioner).

På trods af alle fremskridtene inden for teoretisk og praktisk medicin er sepsis fortsat et af de uløste problemer i det 20. århundrede. Dette fremgår veltalende af følgende tal: dødeligheden i septisk chok i 1909 var 41%, i 1985 var den 40% (Sanford J., 1985).

Dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC) er en erhvervet hæmostaseforstyrrelse, hvor massiv mikrotrombedannelse, overdreven forbrug af koagulationsfaktorer, aktivering af fibrinolyse og blødning observeres samtidigt eller sekventielt..

Behandling af DIC afhænger af processen. Først og fremmest er det nødvendigt at fjerne årsagen, der forårsagede aktiveringen af ​​thrombokinase (thromboplastin). Hvis der ikke er nogen åbenbar grund, er det nødvendigt at starte syndromisk behandling med det formål at gendanne tilstrækkelig hæmodynamik, mikrocirkulation, åndedrætsværn.

Arteriel hypertension er en af ​​hovedårsagerne til kardiovaskulær dødelighed, og dens udbredelse blandt befolkningen er ifølge moderne kriterier ca. 50%. Risikoen for at bære en graviditet på baggrund af hypertension bestemmes af risikoen for at udvikle kombineret gestose.

Til diagnose af DIC-syndrom er der ingen enkelt test; det er nødvendigt at bruge et sæt laboratoriemetoder til at opdage denne patologi. Diagnose af formidlet intravaskulært koagulationssyndrom bør være presserende, informativt baseret på et system med enkel og let.

Først og fremmest er det nødvendigt at definere terminologisk for den videre præsentation af materialet, da dette i vid udstrækning bestiller præsentationen af ​​materialet og giver klarhed over dets opfattelse. For eksempel er præeklampsi blevet kaldt arbejdskramper, fødsel nefritis, eklampsi og præeklampsi..

Et vigtigt punkt, der bestemmer behandlingstaktik og prognose for massiv blødning, er den korrekte måling af blodtab under fødslen og under kejsersnit. Der er flere måder at måle blodtab under arbejde og kejsersnit.

Dissemineret intravaskulær koagulation: symptomer, diagnose, behandling

DIC syndrom

DIC er et erhvervet syndrom, der er karakteriseret ved aktivering af koagulationsveje, hvilket resulterer i intravaskulær trombedannelse og udtømning af blodplader og koagulationsfaktorer. Blodpropper kan føre til vaskulær obstruktion / iskæmi og manglende organsvigt. Spontan blødning kan udvikle sig.

Generaliseret blødning fra mindst tre kilder antyder meget sandsynligt DIC. DIC kan være forårsaget af underliggende traume, organdestruktion, sepsis eller svær infektion, alvorlige obstetriske lidelser, nogle ondartede svulster, signifikante vaskulære lidelser og alvorlige toksiske eller immunologiske reaktioner.

Etiologi

Sygdomme, der forårsager systemisk aktivering af koagulation, kan føre til DIC. Årsagerne inkluderer:

    Sepsis / svær infektion, større traumer og forbrændinger Visse maligne tumorer (akut myelocytisk leukæmi eller metastatisk mucin-secernerende adenocarcinom) Fødselssygdomme (fostervandemboli, eklampsi, placenta-abruption, venstre død fostersyndrom) Alvorlig eller destruktiv organsvigt (akut leversvigt) insufficiens) Vaskulære sygdomme (Kasabah-Merritt syndrom eller kæmpe hemangiomer, store aortaaneurismer) Alvorlige toksiske eller immunologiske reaktioner (reaktion på blodtransfusion eller hæmolytisk reaktion, organtransplantation, slangebid).

DIC forårsaget af disse årsager kan være akut eller kronisk. Akut spredt intravaskulær koagulation er mere almindelig med hurtigt udviklende underliggende tilstande såsom alvorligt traume, sepsis / svær infektion og massiv blodtransfusion.

Kronisk DIC er mere almindelig med mindre akutte lidelser såsom ondartede tumorer, paroxysmal natlig hæmoglobinuri og Raynauds sygdom.

Lokaliseret dissemineret intravaskulær koagulation (blødning eller trombose, begrænset anatomisk placering) er forbundet med en underliggende lidelse såsom aortaaneurisme, kæmpe hemangiomer og nyresvigt, afstødning af allotransplantat.

Patofysiologi

Den kontinuerlige dannelse af intravaskulært fibrin og forbrug / udtømning af prokoagulanter og blodplader er to vigtige træk ved DIC. Forøgelsen i koagulation ledsages af et fald i fibrinolyse. Trombinproduktion øges ved aktivering af eksterne vævsfaktorveje (VIIa). Thrombin, et proteolytisk enzym, nedbryder fibrinogen til dannelse af fibrin. Uden funktionel modstand mod antikoagulerende veje forbedrer forhøjet thrombin kontinuerligt koagulationskaskaden gennem sin positive feedback og nedbrydning af prokoagulanter under forbrug og blodplader, hvilket i sidste ende fører til udbredt aflejring af fibrin, hvilket fører til multiple organsvigt.

En anden sameksisterende mekanisme i udviklingen af ​​DIC vedrører det nedsatte fibrinolytiske system, som inkluderer en hæmmer af vævsfaktorvejen, antithrombin III og protein C. Systemet, som omdanner fibrin til målbare nedbrydningsprodukter, er en nøglekomponent i det fibrinolytiske system. Det nedsatte fibrinolytiske system er sandsynligvis forbundet med et fald i plasminproduktion på grund af en vedvarende stigning i plasmaniveauer af plasminogenaktivatorinhibitor type I (PAI-I). En anden mekanisme involverer gensidig forstærkning mellem den inflammatoriske vej og koagulationsvejen. Systemisk inflammatorisk respons kan aktivere koagulationsveje, aktivere cytokinnetværket.

Tumornekrosefaktor og interleukin-6, cytokiner, aktiverer koagulationsveje. Da aktiveret protein C er antiinflammatorisk ved at hæmme cytokinproduktion, fremmer depression af protein C inflammation, som fremmer koagulation. Derudover aktiverer koagulationsprodukter såsom faktor Xa, thrombin og fibrin endotelceller til frigivelse af proinflammatoriske cytokiner. Således forstærker både koagulation og inflammatoriske veje hinanden positivt, danner en ond cirkel og forårsager ukontrolleret aktivering af koagulationssystemet..

Klassifikation

ICE-undertyper
    Akut DIC er kendetegnet ved pludselig, generaliseret blødning og mikrocirkulations / makrocirkulatorisk trombose, hvilket resulterer i hypoperfusion, hjerteanfald og organskader. Kronisk DIC er karakteriseret ved subakut blødning og diffus trombose.

Ud over den ovennævnte kliniske klassificering som akut / kronisk undertype anbefaler International Society of Thrombosis and Hemostasis, at DIC klassificeres som åben eller skjult. Eksplicit DIC er forbundet med dekompensation af hæmostasesystemet, og latent DIC henviser til en stressende men kompenseret tilstand for hæmostasesystemet.

Diagnostik

Der er ingen enkelt diagnostisk test for ICE. Risikofaktorer, kliniske manifestationer og alle tilgængelige laboratorieresultater bør overvejes, når der stilles en diagnose.

Klinisk evaluering

Ud over symptomerne og tegnene på den underliggende sygdom inkluderer almindelige tegn trombose, blødning eller begge dele. Mikrovaskulær trombose fører ofte til multiorganisk iskæmi og svigt. Iskæmiske træk inkluderer purpura / gangrene / acrocyanosis, delirium / koma, oliguri / azotami, hypotension / takykardi / kredsløbssygdomme, dyspnø / hypoxi, gastrointestinale sår og binyredysfunktion. Hæmoragiske tegn inkluderer petechiae / ecchymosis, oser, intrakraniel blødning, hæmaturi og massiv GI-blødning. Generelt betragtes iskæmiske tegn som tidligere tegn på DIC, mens blødning er sent, men åbenlyst..

Indledende laboratorievurdering

Indledende laboratorietest påkrævet for alle patienter:

    1. Blodpladeantal: viser trombocytopeni 2. Protrombintid: forlænget 3. Fibrinogen: lavt niveau 4. D-dimer / fibrin nedbrydningsprodukter: øget

Kombinationen af ​​resultaterne af disse 4 undersøgelser kan bruges til diagnostisk evaluering. Aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) er nyttig til overvågning af patientens fremskridt.

Yderligere tests

Efterfølgende tests bør omfatte bestemmelse af forlænget thrombintid og lave niveauer af koagulationsfaktorer (V, VIII, X, XIII). Da disse tests ikke er nødvendige for at diagnosticere ICE, bør de ikke udføres regelmæssigt. Men hvis der mistænkes specifikke eller flere mangler i koagulationsfaktorer, hjælper målingen af ​​koagulationsfaktorer med at vælge en specifik erstatningsterapi. Nye tests inkluderer positiv D-dimer, lave koagulationshæmmere (antithrombin III, protein C) og forhøjet fibrinopeptid (FPA) og protrombinfragment 1 og 2.

Billedstudier og andre tests

Afhængig af den underliggende lidelse og områderne af trombose og blødning er der behov for yderligere test for at hjælpe med at diagnosticere den underliggende lidelse. For eksempel hjælper CT / MRI af bugspytkirtlen med bestemmelse af serumamylase og lipase og lipase med at bekræfte akut pancreatitis.

Differential diagnose

SygdomDifferentielle tegn / symptomerDifferentielle undersøgelser
    Alvorlig leversvigt
    Mest almindelige differentialdiagnose og kendte underliggende årsag til DIC. Fravær af symptomer og tegn forbundet med trombose hos patienter uden DIC.
    FPP: øget; varierer afhængigt af ætiologien. INR> 1,5. Fibrin nedbrydningsprodukter (FDP), D-dimer test og blodpladeantal kan hjælpe med at skelne dette fra DIC. Fibrin-nedbrydningsprodukter: normalt niveau; D-dimer test: negativ.
    Heparin-induceret trombocytopeni
    Historie om anvendelse af heparin i kombination med et lavt antal blodplader og mangel på udløsende faktorer for DIC
    Undersøgelse af heparinaggregation: tilstedeværelsen af ​​blodpladeaggregering, når de udsættes for heparin (forårsaget af antistoffer mod faktor 4 i blodplader). KLA: lavt antal blodplader; fibrinnedbrydningsprodukter: normalt niveau; D-dimer test: negativ.
    Idiopatisk fulminant purpura
    En læsion på huden i form af purpura med en karakteristisk klar kant. Normalt forbundet med sepsis og er en kendt underliggende årsag til DIC. Idiopatisk mangfoldighed berører ofte huden.
    PDP og D-dimer test hjælper med at udelukke DIC, men mange patienter kan udvikle DIC. Fibrin-nedbrydningsprodukter: normalt niveau; D-dimer test: negativ.
    K-vitaminmangel
    Positive symptomer og tegn på blødning, men negative symptomer og tegn på trombose. Forbundet med dårlig diæt (bulimi, anoreksi, alkoholisme) og tilstande, der påvirker gastrointestinal absorption (f.eks. Cystisk fibrose, inflammatorisk tarmsygdom, primær biliær cirrose).
    K-vitamin niveau: reduceret. INR: øget. Fibrin-nedbrydningsprodukter: normalt niveau; D-dimer test: negativ.
    HELLP syndrom
    Opstår normalt efter den 28. uge af graviditeten; kan også forekomme efter fødslen. Vigtige kliniske træk inkluderer graviditetsinduceret svær hypertension, forhøjede leverenzymer og lavt antal blodplader. Også kendt som hovedårsagen til DIC, men ingen symptomer eller tegn på trombose.
    KLA: lavt antal blodplader, kan være anæmisk. FPP: forhøjede ALaT- og ASaT-niveauer. PDF: normalt niveau; D-dimer test: negativ (ellers går den videre til ICE). Coombs test: positiv.

Diagnostiske kriterier

Diagnostisk algoritme til diagnosticering af eksplicit ICE

Risikovurdering: enhver kendt underliggende lidelse?

Hvis ja, anbefales det at fortsætte med algoritmen. Globale koagulationstest bør udføres: blodpladeantal, monomer / fibrin-nedbrydningsprodukter, opløseligt fibrin, protrombintid og fibrinogen. Hver af testene tildeles en specifik score, der afspejler sværhedsgraden af ​​abnormiteten:

    Antal blodplader:
      > 100 x 10 ^ 9 / L (> 100 x 10 ^ 3 / μL) = 0 Øgede niveauer af fibrinbundne markører såsom opløselige fibrinmonomerer og fibrinnedbrydningsprodukter:
        Ikke øget = 0 Moderat stigning = 2 Stor stigning = 3.
      Forlænget protrombintid:> 3 sekunder, men> 6 sekunder = 2.
    Fibrinogen niveau:
      2,94 μmol / L (1 g / L eller 100 mg / dL) = 0 Behandling

      Behandling af underliggende sygdomme Det vigtigste ved behandling af DIC er at stoppe initieringsprocessen, aktiv behandling af den underliggende sygdom. I nogle tilfælde, såsom placentaabruption, løser DIC hurtigt, efter at den underliggende sygdom er elimineret. I andre tilfælde, såsom sepsis, kan DIC imidlertid blive et mere alvorligt problem, selv efter effektiv behandling er indledt. I disse tilfælde bør andre støttende foranstaltninger overvejes, herunder erstatningsterapi og gendannelse af normale koagulationsveje..

      Restaurering af fysiologiske koagulationsveje

      Målet med denne terapi er at genoprette balancen mellem koagulationssystemet og det antikoagulerende system. Det normale koagulationssystem kan gendannes ved at hæmme de overaktive koagulationsveje og eliminere undertrykkelse af det antikoagulerende system.

      Forskellige midler er blevet brugt til dette formål:

        Heparin: Brug af heparin til DIC er kontroversielt. Den største risiko er, at heparin kan forværre blødning forbundet med DIC. Det kan indikeres hos patienter med dominerende symptomer og tegn på trombose uden tegn på signifikant blødning, især i tilfælde af kronisk DIC. Heparin hæmmer koagulationskaskaden og forhindrer yderligere trombogenese ved at forbedre virkningerne af antithrombin III. Normale antithrombin III-niveauer er således nødvendige før heparinadministration Drotrecogin alfa er tidligere blevet anvendt til behandling af sepsis; lægemidlet blev imidlertid trukket tilbage fra verdensmarkedet på grund af manglende effektivitet i kliniske forsøg.

      Substitutionsterapi

      Udskiftning af blodplader og koagulationsfaktorer er kun indiceret til patienter:

        Med aktiv blødning Kræver invasive procedurer Med risiko for hæmoragiske komplikationer Med en bekræftet mangel på blodplader og / eller koagulationsfaktorer / -hæmmere.

      En patient med DIC anses for at have høj risiko for blødning; hvis der er konstateret en generel risiko for blødning, og patienten skal gennemgå en invasiv procedure, eller der registreres en mangel på blodplader og / eller koagulationsfaktorer. Risikovurderinger for DIC kan bruges som et indirekte mål for blødningsrisikoen. Globale koagulationstest bør udføres: blodpladeantal, D-dimer / fibrin-nedbrydningsprodukter, protrombintid og fibrinogen. En specifik score, der afspejler sværhedsgraden af ​​afvigelserne, gives til hver af testene..

        En samlet score på ≥ 5 er i overensstemmelse med åben dissemineret intravaskulær koagulation. Det anbefales at gentage vurderingen dagligt. Antifibrinolytiske stoffer i alt

      Antifibrinolytiske midler såsom aminokapronsyre og tranexaminsyre bør anvendes med ekstrem forsigtighed, fordi de hæmmer fibrinolytiske veje, der kan forværre symptomer og tegn på trombose. De bruges undertiden til patienter med svær ildfast blødning, der er resistente over for konventionel erstatningsterapi, eller til patienter med hyperfibrinolyse forbundet med akut promyelocytisk leukæmi og andre former for kræft..

      Dvs syndrom patofysiologi

      Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) er et klinisk og patologisk syndrom, der komplicerer forløbet af forskellige sygdomme. DIC er karakteriseret ved systemisk aktivering af patologiske veje, der fører til dysregulering af koagulation; manifesteret ved dannelse af fibrinpropper med efterfølgende organdysfunktion og samtidig forbrug af blodplader og koagulationsfaktorer, klinisk manifesteret ved blødning.

      Dødeligheden fra forbrændingsmotorer er faldet betydeligt i de senere år. Ifølge det japanske sundhedsministerium faldt dødsfald fra ICE fra 65% i 1998 til 46% i 2010 og 2012, en tendens svarende til den i USA (fra 76% til 51% mellem 2006 og 2010). Dette fald i dødelighed skyldes en bedre forståelse af sygdommens patogenese, forbedret tidlig diagnose og brugen af ​​nye protokoller til behandling af DIC.

      Etiologi

      DIC udvikler sig ofte på baggrund af sepsis eller infektion (30-51%), traumer (traumatisk hjerneskade, forbrændinger, fedtemboli) eller større kirurgiske indgreb (45%). Andre årsager til DIC kan være ødelæggelse af organer (svær pancreatitis), ondartet proces, svær obstetrisk patologi (fostervandsemboli, placenta-abruption, svær præeklampsi, postpartum blødning), fulminant leversvigt, levercirrose, alvorlige toksiske eller immunologiske reaktioner ( transfusion af inkompatibelt blod, afstødning af transplantat), vaskulære sygdomme (hæmangiomer, aortaaneurismer, Kazabach-Merritt syndrom).

      DIC patofysiologi

      Dysregulering af det antikoagulerende og koagulerende blodsystem fører til udvikling af DIC. Dannelsen af ​​en fibrinkoagel er produktet af en hel kaskade af reaktioner, hvor både koagulationsfaktorer og cellulære elementer er involveret. Tildel de interne og eksterne måder at aktivere koagulation på. Indledningen af ​​koagulationsprocessen i DIC begynder ofte med indtrængen i blodbanen af ​​vævsfaktor - faktor VII (ekstern vej) (fig. 1).

      Figur 1 | Indledningen af ​​koagulationsprocessen med DIC begynder ofte med indtrængen i blodbanen af ​​vævsfaktor - faktor VII (ekstern vej)

      Vævsfaktor (TF) er et membranassocieret glykoprotein placeret i det subendoteliale lag af blodkar, som ikke kommer i kontakt med blod under fysiologiske forhold. Frigivelsen af ​​vævsfaktor kan fremkalde forskellige processer, såsom direkte vaskulær skade, inflammatoriske og immunologiske reaktioner. I sepsis produceres TF direkte af monocytter og frigives også som et resultat af interaktionen mellem blodplader og den vaskulære væg, hvilket fører til en signifikant stigning i koagulation. Frigivelsen af ​​proinflammatoriske cytokiner og kemokiner udløses af interaktionen mellem TF, thrombin og andre koagulationsfaktorer med inflammatoriske celler gennem specifikke protease-aktiverede receptorer (PAR'er) af type 1-4, og desuden ved thrombin gennem Toll-lignende receptorer af type 4 (TLR4). Udviklingen af ​​DIC på baggrund af onkologiske processer har sine egne egenskaber, da nogle tumorer kan producere prokoagulerende faktorer (vævsfaktor og cysteinprotease af faktor X) (fig. 2).

      Figur 2 | Aktivering af prokoagulerende faktorer i patogenesen af ​​dissemineret intravaskulær koagulation

      Trombin spiller en vigtig rolle i koagulationsprocessen: den deltager ikke kun i omdannelsen af ​​fibrinogen til fibrin, men aktiverer også andre faktorer og koagulationsfaktorer (faktorer VII, IX og XI). Thrombin initierer binding af fibrinogenpartikler til monomerer og derefter til polymerer. Den efterfølgende stabilisering af tromben sker ved hjælp af thrombin-aktiverede faktorer XIII (faktor XIIIa).

      Koagulationsreaktioner styres af blodantikoagulationssystemet, som inkluderer: antithrombin (blokerer faktor Xa og thrombin), protein C (proteolytisk ødelægger faktorer Va og VIIIa), vævsfaktorvejsinhibitor (hæmmer vævsfaktor-VIIa faktor kompleks).

      I sepsis-induceret DIC forstyrres alle tre komponenter i det antikoagulerende system. For det første falder niveauet af antithrombin som et resultat af en krænkelse af dets syntese i leveren, en stigning i dets clearance på grund af dannelsen af ​​et protease-antithrombinkompleks, ekstravaskulære tab på grund af en stigning i cellevæggens permeabilitet og ødelæggelse af neutrofiler ved esterase. Ud over dette forstyrres syntesen af ​​proteoglycaner, som fremmer bindingen af ​​antithrombin med heparinsulfat, i vaskulærvæggen. For det andet falder i sepsis aktiviteten af ​​protein C og dets cofaktor, protein S, som både har antikoagulerende og til en vis grad antiinflammatoriske virkninger. For det tredje forstyrres arbejdet med vævsfaktoraktivering pathway inhibitor system (IPTP). Normalt er IPTP til stede på overfladen af ​​det vaskulære endotel eller cirkulerer i blodet i en form forbundet med lipoproteiner. Dens rolle i udviklingen af ​​forbrændingsmotorer er stadig dårligt forstået..

      Blodpladeskader spiller en central rolle i afbrydelsen af ​​koagulation i DIC. Blodplader kan aktiveres både direkte gennem proinflammatoriske mediatorer (blodpladeaktiverende faktor) og indirekte gennem vævsfaktor og thrombin. Derefter forekommer fibrinfiksering på membranen af ​​aktiverede blodplader. Thrombin stimulerer ekspressionen på trombocytmembranen af ​​T-selectin, som regulerer adhæsionen af ​​blodplader til leukocytter og endotel i den vaskulære væg og fremskynder også udskillelsen af ​​TF af mononukleære celler. Derudover forårsager endotelbeskadigelse og blodpladevaskulær væginteraktion frigivelse af ultra-store von Willebrand-faktor (vWF) monomerer i blodbanen. Von Willebrand-faktor er en vigtig formidler af blodpladeadhæsion og blodkoagulation; dens nedbrydning udføres af metalloproteinase ADAMTS-13. Det er bevist, at mangel på metalloproteinase og som et resultat et fald i vWF-nedbrydning bidrager til udviklingen af ​​DIC-syndrom og dets mere alvorlige forløb..

      DIC syndrom fænotype

      Øget thrombinproduktion i DIC fører til manifestation af forskellige fænotyper, som ikke nødvendigvis er karakteriseret ved øget trombedannelse. For eksempel den tidlige hyperfibrinolytiske (hæmoragiske) fase, der forårsager en stigning i thrombinproduktion i den tidlige fase af alvorligt traume. Efter 24–48 timer erstattes den af ​​en prokoagulerende (trombotisk) fase, hvis karakteristiske træk er overproduktion af det plasminhæmmende kompleks, hvilket fører til undertrykkelse af aktiviteten af ​​protein C. 2, 3]. Aktivering af koagulationssystemet observeres ofte (øget thrombin-antithrombinkompleks), men graden af ​​fibrinolytisk aktivitet (hæmmer af plasminogenaktivator) varierer afhængigt af årsagen (fig. 3).

      Figur 3 | Fænotyper af formidlet intravaskulær koagulation. TAT, thrombin-antithrombinkompleks; PIC - plasmin-alfa-2-antiplasmin-kompleks; DD - D-dimer; PAI - plasminogenaktivatorinhibitor

      Kolonnen "Symptomer" angiver overgangen fra blødning til organskader (udvikling af mikro- og makrotrombose). I denne figur er produkterne af fibrinnedbrydning (FDP) ikke angivet; ikke desto mindre er der med den hyperfibrinolytiske fænotype af DIC en tendens til forekomsten af ​​FDP over antallet af D-dimerer. Under terapi med trans-retinsyrepræparater i akut promyelocytisk leukæmi hæmmes ekspressionen af ​​annexin II af tumorceller, hvilket resulterer i, at DIC-fænotypen også ændres (den mister egenskaberne ved en hyperfibrinolytisk, hvilket får egenskaberne ved en prokoagulant fænotype).

      Diagnostik

      Kriterier til påvisning af formidlet intravaskulær koagulation på skalaen ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring System):

      Figur 4 | ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring System)

      Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) kriterier:

      Figur 5 | Japansk forening for akut medicin (JAAM)

      Disse skalaer adskiller sig i forskellig følsomhed i forhold til forudsigelse af dødelighed: det antages, at JAAM-skalaen har en større følsomhed over for implicit DIC, hvilket resulterer i, at dødeligheden i DIC identificeret på denne skala er næsten to gange lavere (ca. 22%).

      Japansk ministerium for sundhed, arbejde og velfærd (JMHLW) ICE-kriterier:

      Figur 6 | Japansk ministerium for sundhed, arbejde og velfærd (JMHLW)

      Disse kriterier er ikke tilpasset til patienter med leversygdom eller nefrotisk syndrom..

      Baseret på skalaerne præsenteret ovenfor foretages en diagnose af ICE. Den mest passende skala vælges afhængigt af evnen til at udføre bestemte laboratorietests og den kliniske situation. Hvis det er muligt, anbefales det, at patienten overvåger laboratoriekoagulationsparametre hver 8. time.

      Behandling

      Figur 7 | Algoritme af taktik til styring af patienter med formidlet intravaskulær koagulation (forfatterens arbejde af Medach)

      Etiologisk faktorterapi

      Det vigtigste ved behandling af DIC er behandlingen af ​​den tilstand, der forårsagede dens udvikling. Der er to varianter af forløbet af DIC-syndromet:

      - Kontrolleret dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom: karakteriseret ved en midlertidig dysregulering af koagulationsmekanismer og hurtig restitution efter eliminering af den provokerende tilstand (transfusionsreaktion, placentaabruption). I nogle tilfælde kan det løses uafhængigt.
      - Ukontrolleret spredt intravaskulær koagulation (forårsaget af sepsis eller traume): i dette tilfælde er det nødvendigt ud over at eliminere den væsentligste etiologiske årsag øjeblikkelig initiering af behandlingen.

      Det er vigtigt at bemærke, at den tidlige indledning af brugen af ​​medikamenter, der påvirker blodkoagulationssystemet (før udviklingen af ​​DIC), kan forstyrre reguleringen af ​​hæmostase betydeligt og som et resultat forværre patientens tilstand..

      Substitutionsterapi

      Anbefalinger til DIC-erstatningsterapi er baseret på en kombination af retningslinjer fra forskellige samfund (British Committee for Standards in Hematology (BCSH), Japanese Society of Thrombosis and Hemostasis (JSTH), Italian Society for Thrombosis and Hemostasis (SISET)), der beskæftiger sig med intensiv pleje af DIC. Med en kombination af aktiv blødning eller risikoen for dens udvikling og visse niveauer af laboratorieparametre anbefales det at bruge blodplademasse, friskfrosset plasma (FFP), kryopræcipitat eller fibrinogenkoncentrat, protrombinkompleks (CPC) koncentrat. Alle følgende anbefalinger gælder for kategorien af ​​patienter med aktiv blødning.

      Blodpladetransfusion anbefales, hvis der er tegn på aktiv blødning og blodpladetal Antikoagulantbehandling

      Anvendelsen af ​​antikoagulantia er kontraindiceret i udviklingen af ​​dissemineret intravaskulær koagulation som et resultat af traumer eller i traumatisk chok i kombination med aktiv blødning. Til brug i DIC-syndrom med overvejende trombose anbefales ufraktioneret heparin (UFH) eller hepariner med lav molekylvægt (LMWH). UFH anvendes i en indledende dosis på 10 U / kg / time under kontrol af APTT med opretholdelse af dens stigning 1,5-2,5 gange fra normen. Det er nødvendigt at huske på forebyggelse af tromboembolisme med UFH eller LMWH hos alvorlige patienter uden tegn på blødning. Niveauet af antithrombin III kan delvist bruges til at vurdere den yderligere effektivitet af heparin, men der er ofte vanskeligheder (høje omkostninger, mangel på reagenser) ved måling af aktiviteten af ​​antithrombin III. I øjeblikket er der ingen store undersøgelser af brugen af ​​LMWH hos patienter med dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom, og muligheden for LMWH-forebyggelse er baseret på data om deres anvendelse hos patienter med kirurgisk profil..

      Syntetiske proteasehæmmere (gabexatmesylat, nafamostatmesylat) er godkendt til brug i Japan, men der er ingen store RCT'er, der viser deres effektivitet i DIC.

      Antikoagulerende faktorkoncentrater

      Forskning i denne retning har foregået i mange år; Så siden 1980 er antithrombinkoncentrat blevet testet, men dets effektivitet i DIC-syndrom er endnu ikke bevist. Baseret på antagelsen om, at produktionen af ​​protein C hæmmes med DIC, opstod ideen om at bruge aktiveret protein C. Efter store undersøgelser har dette lægemiddel vist effekt i grupper med svær samtidig patologi (sepsis). Der er ingen store undersøgelser, der sammenligner effekten af ​​rekombinant aktiveret humant protein C versus plasmaafledt protein C-koncentrat. Protein C-koncentrat administreres som en kontinuerlig infusion med en hastighed på 24 μg / kg / time i fire dage. Hvis det er nødvendigt med invasive procedurer, afbrydes administration af protein C, før de er afsluttet (halveringstid ca. 20 minutter) og genoptages derefter efter et par timer. Når du bruger protein C, er det nødvendigt at tage højde for den øgede risiko for blødning (2-3,5%) og intrakraniel blødning (0,1-0,3%) samt det faktum, at patienter med trombocytopeni ikke deltog i lægemiddelundersøgelserne (Antifibrinolytics

      I DIC-syndrom blokeres fibrinolyse af forhøjede niveauer af plasminogenaktivatorinhibitor (PAI-1). I tilfælde af blødning forårsaget af dissemineret intravaskulær koagulation anbefales derfor ikke antifibrinolytika med undtagelse af tilfælde af udvikling af hyperfibrinolytisk fænotype af dissemineret intravaskulær koagulation, der er opstået på baggrund af akut promyelocytisk leukæmi, placentaabruption eller prostatacarcinom.

      Karakteristiske laboratoriefunktioner ved den hyperfibrinolytiske fænotype er tilstedeværelsen af ​​et øget niveau af thrombin-antithrombinkompleks (≥ 20 μg / L) og et plasminhæmmende kompleks (≥ 10 μg / L) samt et fald i aktiviteten af ​​alpha-2-plasminhæmmer med mere end 50%.

      Med denne fænotype vises brugen af ​​tranexaminsyre i en dosis på 1 gram (10-15 mg / kg) hver 8. time. Patienter med leukæmi behandles ofte med trans-retinsyre, men undersøgelser viser, at kombinationen med tranexaminsyre øger risikoen for trombose. Denne kombination skal bruges som en sidste udvej, hvis der er tegn på livstruende blødning.

      Kilder

      Levi M. et al. Retningslinjer for diagnose og håndtering af formidlet intravaskulær koagulation // British journal of hematology. - 2009. - T. 145. - Nej 1. - S. 24-33.

      Gando S., Levi M., Toh C. H. Dissemineret intravaskulær koagulation // Nature Reviews Disease Primers. - 2016. - T. 2. - S. 16037.

      Gando S., Wada H., Thachil J. Differentierer dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) med den fibrinolytiske fænotype fra koagulopati af traumer og akut koagulopati af traumechok (COT / ACOTS) // Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2013. - T. 11. - Nej. 5. - S. 826-835.

      ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis. Tilpasset med tilladelse fra Taylor Jr. FB, Toh CH, Hoots WK, et al. Mod definition, kliniske og laboratoriekriterier og et scoringssystem for dissemineret intravaskulær koagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-30.

      Gando S, Iba T, Eguchi Y, Ohtomo Y, Okamoto K, Koseki K, Mayumi T, Murata A, Ikeda T, Ishikura H, Ueyama M, Ogura H, Kushimoto S, Saitoh D, Endo S, Shimazaki S, Japanese Association til akut medicin spredt intravaskulær

      Koagulationsundersøgelsesgruppe (JAAM DIC): En multicenter, prospektiv validering af disseminerede intravaskulære koagulationsdiagnostiske kriterier for kritisk syge patienter: sammenligning af nuværende kriterier. Crit Care Med 2006, 34: 625-631.

      Kobayashi N. et al. Kriterier for diagnose af DIC baseret på analyse af kliniske fund og laboratoriefund hos 345 DIC-patienter indsamlet af Research Committee on DIC i Japan // Dissemineret intravaskulær koagulation. - Karger Publishers, 1983. - T. 49. - S. 265-275.

      Wada H. et al. Vejledning til diagnose og behandling af formidlet intravaskulær koagulation fra harmonisering af anbefalingerne fra tre retningslinjer // Journal of thrombosis and hemostasis. - 2013. - T. 11. - Nej. 4. - S. 761-767.

      Afshari, A., Wetterslev, J., Brok, J. & Moller, A. M. Antithrombin III til kritisk syge patienter. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD005370 (2008).

      Abraham, E. et al. Effektivitet og sikkerhed af tifacogin (rekombinant vævsfaktorvejshæmmer) i svær sepsis: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA 290, 238-247 (2003).

      Asakura H. Klassificering af former for formidlet intravaskulær koagulation: kliniske og dyremodeller // Journal of intensive care. - 2014. - T. 2. - Nej. 1. - s. 20.

      Dvs syndrom

      Udtrykket DIC syndrom er en uspecifik generel patologisk proces, der er baseret på diffus diffus koagulation af blod i blodkar med dannelsen af ​​mange mikroklumper og aggregater af blodlegemer, der blokerer blodcirkulationen i organer og udviklingen af ​​dybe dystrofiske ændringer i dem..

      De vigtigste patologiske tilstande, hvor DIC i blodet udvikler sig:

      Infektioner - sepsis, bakteriel dysenteri, viral hepatitis, salmonellose, HFRS, fødevarebårne toksikoinfektioner, tropiske feber osv..

      Stød - anafylaktisk, septisk, traumatisk, kardiogent, hæmoragisk, forbrænding - med forlænget crush-syndrom og andre.

      Akut intravaskulær hæmolyse - transfusioner af inkompatibelt blod, kriser af hæmolytiske anæmi, hæmolytisk forgiftning, hæmolytisk uræmisk syndrom osv..

      Tumorer - formidlede former for grad III-IV kræft, Trousseaus syndrom, akut leukæmi, eksplosionskriser ved kronisk leukæmi osv..

      Skader - brud på rørformede knogler, polytrauma, forbrændinger, forfrysninger, elektrisk skade, crash syndrom osv..

      Traumatiske kirurgiske indgreb - store abdominale og ortopædiske operationer, operationer i lungerne, leveren, bugspytkirtlen, polytrauma operationer osv..

      Obstetrisk og gynækologisk patologi - løsrivelse, præsentation og brud på moderkagen fostervandemboli; atonisk blødning i livmoderen fosterdød med fødsel stimulering af arbejdskraft og frugtødelæggende operationer postpartum sepsis; cystisk drift kriminel abort alvorlig sen gestose; eclampsia.

      Immune og immunkomplekse sygdomme - SLE, systemisk sklerodermi, hæmoragisk vaskulitis, akut diffus glomerulonephritis osv..

      Kardiovaskulær patologi - storfokal myokardieinfarkt, kongestiv hjertesvigt, hjerte-astma, medfødte "blå" defekter, dyb venetrombose i benet, lungeemboli osv..

      Akutte og subakutte inflammatoriske-nekrotiske og destruktive processer og sygdomme - akut pancreatitis, systemiske vaskulære læsioner, uspecifikke lungesygdomme, astma, leversygdom, nyresygdom og akut nyresvigt, diabetes mellitus, strålingssygdom.

      Syndrom med øget blodviskositet - polyglobulinæmi (polyglobulia) af forskellig oprindelse, paraproteinæmi og kryoglobulinæmi, erythrocytose og erythremia.

      Organ- og vævstransplantation, udskiftning af ventil og vaskulær procedure, ekstrakorporale procedurer osv..

      Massiv blodtransfusion og blodreinfusion.

      Trombotisk trombocytopen purpura.

      Forgiftning med slangehæmokoagulerende gift.

      Medicinske iatrogene former - store doser af antibiotika, kortikosteroider, cytostatika, α-adrenostimulanter, ε-ACC, forkert brug af antikoagulantia og fibrinolytika, orale svangerskabsforebyggende midler osv..

      Grundlaget for DIC er i alle tilfælde overdreven (patologisk) aktivering af hæmostase, hvilket fører til massiv blodkoagulation, blokering af mikrocirkulation i vitale organer (lunger, nyrer, lever, binyrer osv.) Af løse masser af fibrin og celleaggregater og udvikling af multipel organdysfunktion. DIC er kendetegnet ved et betydeligt forbrug af koagulationsfaktorer og blodplader under dannelsen af ​​adskillige tromber og blodpropper, aktivering af fibrinolyse, ophobning af fibrin / fibrinogen nedbrydningsprodukter (PDP / f) i blodbanen og andre proteiner, der udviser antikoagulerende egenskaber og har en skadelig virkning på blodkarens vægge. Dette fører til udviklingen af ​​en hypokoagulerbar tilstand, som kan ledsages af svær hæmoragisk syndrom i form af blødning af forskellig lokalisering..

      DIC syndrom - patogenese. DIC er en variant af koagulopati, hvor balancen mellem koagulations-, antikoagulant- og fibrinolytiske systemer i kroppen er særlig tydeligt forstyrret. Et træk ved "tragedien" af DIC formidles, spredes, multipel dannelse af blodpropper og fibrinpropper, faktisk hvor hæmostase ikke er påkrævet.

      Etiologiske faktorer fører til hyperkoagulation, dannelsen af ​​små løse blodpropper af fibrin eller mikrotrombi i næsten hele mikrocirkulationssystemet. De opløses straks af det fibrinolytiske system. Nye blodpropper og nye blodpropper dannes, og alle de vigtigste faktorer i koagulationssystemet udtømmes gradvist - blodplader, protrombin, fibrinogen. Hypokoagulation udvikler sig på grund af koagulopati. Hvis karvægens integritet forstyrres et eller andet sted, kan der ikke dannes en trombe. På samme tid er der overskydende antikoagulerende stoffer, på grund af hvilke blødning heller ikke kan stoppes. Fibrinpropper og mikrotrombier dannet i mikrofartøjer blokerer blodgennemstrømning, forårsager vævsiskæmi, forstyrrer funktionen af ​​sådanne vitale organer som hjerte, lunger, nyrer.

      Mekanismen for udvikling af DIC-syndrom

      Fase I. Dannelsen af ​​aktiv thromboplastin er den længste fase af hæmostase. Plasmafaktorer deltager i det. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) og blodpladefaktorer (3, 1).

      Fase II. Overgangen af ​​protrombin til thrombin. Forekommer med virkningen af ​​aktivt thromboplastin og deltagelse af calciumioner (faktor IV).

      Fase III. Dannelse af fibrinpolymer. Trombin (med deltagelse af calciumioner - faktor IV og blodpladefaktor - 4) omdanner fibrinogen til fibrinmonomer, som under virkningen af ​​plasma faktor VIII og blodpladefaktor 2 bliver til uopløselige fibrinpolymerstrenge.

      Ændringer i prokoagulanter i hæmostasesystemet, aktivering af blodpladeforbindelsen fører til blodpladeaggregering med frigivelse af biologisk aktive stoffer: kininer, prostaglandiner, catecholaminer og andre, der påvirker det vaskulære system.

      Med en langsom blodgennemstrømning gennem forgrening af små kar, stratificeres den til plasma og erytrocytter, der fylder forskellige kapillærer. At miste plasma mister erytrocytter deres evne til at bevæge sig og akkumulere i form af langsomt cirkulerende og derefter ikke-cirkulerende formationer. Stasis forekommer, aggregering og derefter frigøres lys thromboplastin forbundet med stroma af erytrocytter. Indtræden af ​​thromboplastin i blodbanen forårsager processen med intravaskulær blodkoagulation. Fibrintråde, der falder ud på samme tid, vikler klumper af erytrocytter og danner "slam" - klumper, der sætter sig i kapillærerne og yderligere krænker homogeniteten i blodstrukturen. En vigtig rolle i udviklingen af ​​"slam" -fænomenet spilles af to indbyrdes forbundne fænomener - et fald i blodgennemstrømningen og en stigning i blodviskositeten (MA Repina, 1986). Der er en krænkelse af blodtilførslen til væv og organer. Som reaktion på aktivering af koagulationssystemet aktiveres forsvarsmekanismer - det fibrinolytiske system og cellerne i reticuloendotel-systemet. På baggrund af dissemineret intravaskulær koagulation på grund af øget forbrug af prokoagulanter og øget fibrinolyse udvikles øget blødning.

      Forskellige forfattere har foreslået forskellige klassifikationer af stadier i løbet af DIC, selvom DIC i klinisk praksis ikke altid manifesteres i en så klar form.

      DIC syndrom - klassifikation.

      Klinisk klassificering.

      Det kliniske billede af DIC-syndrom består af tegn på den underliggende sygdom, der forårsagede intravaskulær blodkoagulation, og selve DIC. Ifølge det kliniske forløb sker det:

      akut (op til lynhurtig);

      Stadier af formidlet intravaskulær koagulation:

      Hyperkoagulation og blodpladeaggregering.

      Forbigående med stigende forbrug koagulopati, trombocytopeni, multidirektionelle skift i generelle koagulationstest.

      Dyb hypokoagulation op til fuldstændig blodets koagulerbarhed.

      Dårligt resultat eller genopretningsstadium.

      1. fase af hyperkoagulation - på dette trin er der en kraftig stigning i adhæsionen af ​​blodplader, og i denne henseende aktiveringen af ​​den første koagulationsfase, en stigning i koncentrationen af ​​fibrinogen. Disse indikatorer kan bestemmes ved hjælp af et koagulogram, som giver dig mulighed for at bestemme tilstanden for koagulations- og antikoagulationssystemet..

      I de perifere kar dannes blodpropper: blodplader holder sammen, fibrinkugler begynder at dannes, og blodpropper dannes i små kar. Denne trombose af små kar fører som regel ikke til nekrose, men det forårsager signifikant iskæmi i væv i forskellige organer.

      Trombose forekommer i hele kroppen, så syndromet kaldes formidlet (formidlet). Perioden med hyperkoagulation er kendetegnet ved aktivering af plasmablodkoagulationssystemer, intravaskulær aggregering af blodplader og andre blodlegemer, nedsat mikrocirkulation i forskellige organer som et resultat af blokering af det vaskulære leje af fibrinmasser og celleaggregater. Den hyperkoagulerbare fase kan udvikle sig gradvist med en langsom indtagelse af små doser af protrombinase. En langsom kurs kan dog ende i en eksplosion med den hurtige udvikling af DIC..

      Ud over dissemineret intravaskulær koagulation bemærkes i nogle tilfælde kun lokal begrænset intravaskulær koagulation og trombedannelse..

      2. Forbrug koagulopati. Som et resultat af dissemineret intravaskulær koagulation forsvinder de vigtigste ressourcer for faktorerne i blodkoagulationssystemet (fibrinogen, protrombin), de bliver mangelfuld. En sådan udtømning af blodkoagulationsfaktorer fører til, at blødning udvikler sig, hvis den ikke stoppes, så fra hovedkilden, og blødning fra andre kar er også mulig, selv med mindre skader.

      Intravaskulær blodkoagulation forårsager også aktivering af det fibrinolytiske system, hvilket fører til opløsning af blodpropper og skaber forudsætningerne for udvikling af hæmoragisk syndrom. Naturligvis har aktivering af mekanismerne, der forårsager hypokoagulation, en bestemt sekvens og betydning gennem hele processen: udtømning af blodkoagulationsmekanismer - akkumulering af fibrinnedbrydningsprodukter - aktivering af det fibrinolytiske system. På baggrund af denne position beskriver nogle forfattere fasen af ​​hypokoagulation og fremhæver et antal faser i den. Så M.S. Machabeli (1981) og V.P. Baluda (1979) skelner mellem faser af hypokoagulation og hypokoagulation med sekundær fibrinolyse, A.V. Papayan (1982) - stadier af forbrug koagulopati og afibrinogenæmi eller patologisk fibrinolyse, 3.C Barkagan (1980) - stadier af hypokoagulation og dyb hypokoagulation. Som allerede nævnt er det af praktiske formål muligt at isolere den generelle fase af hypokoagulation.

      I koagulogrammet er der tegn på hypo - eller afibrinogenæmi, men koncentrationen af ​​fibrinogen S stiger endnu mere, det er allerede omdannet til fibrin, hvilket bidrager til dannelsen af ​​peptidaser, hvilket resulterer i vasospasme, hvilket yderligere forbedrer iskæmi i forskellige organer. Hypoprothrombinæmi er karakteristisk, antallet af blodplader falder yderligere. Som et resultat mister blodet sin evne til at størkne. På samme trin aktiveres det fibrinolytiske system. Dette fører til, at de dannede blodpropper begynder at opløses, smelte, inklusive de blodpropper, der har tilstoppet de blødende kar smelter..

      3. Den tredje fase er fibrinolyse. Det begynder som en defensiv reaktion, men som et resultat af smeltning af blodpropper i blødende kar, intensiveres blødningen, som bliver rigelig..

      Koagulogramindekser på fibrinolysestadiet adskiller sig en smule fra dem på forbruget af koagulopati, derfor anerkendes dette stadium ved kliniske manifestationer: alt væv, som en svamp, begynder at bløde.

      Hvis terapeutiske tiltag er effektive, kan denne proces stoppes i et hvilket som helst af stadierne, herunder undertiden på fibrinolysestadiet. Derefter udvikler det sig - 4 fase.

      4. Gendannelsesfase. Her begynder tegn på flere organsvigt at komme i forgrunden. Som et resultat af langvarig iskæmi opstår kardiovaskulær svigt. Mulig cerebrovaskulær ulykke.

      Begyndelsen af ​​dette trin registreres i koagulogrammet: indikatorerne kan forbedre eller normalisere sig. Afhængigt af i hvilken fase af behandlingen med DIC-syndromet påbegyndes, er dødeligheden på hyperkoagulationsstadiet ca. 5%, på koagulopati-stadiet er forbruget 10-20%, på fibrinolysestadiet 20-50%, på genoprettelsesstadiet op til 90%.

      I fjerde fase, med et gunstigt resultat, genoprettes organernes funktion i en eller anden grad, hvilket afhænger af graden af ​​deres skade (degenerative ændringer, sklerose osv.) Scenen kan resultere i fuldstændig opsving. Udviklingen af ​​alvorlige komplikationer er mulig, selv i fravær af DIC som sådan - nyre-, leversvigt, neurologiske, hjerte- og andre komplikationer.

      V.P. Baluda (1979) identificerer flere hovedårsager til død i det akutte forløb af DIC):

      1. Kroppens død kan ske øjeblikkeligt med blokering af de store blodkar i vitale organer.

      2. Hvis kroppen ikke dør i de første minutter fra blokering af blodkar af blodpropper, kan det dødelige resultat bestemmes af udviklingen af ​​svær hæmoragisk syndrom i form af lokal blødning på stedet for vaskulær skade (kirurgi, skade) eller generaliseret blødning og blødning i indre organer.

      3. I en senere periode er et dødeligt resultat muligt på grund af alvorlig dysfunktion i visse organer (nyrer, lever, lunger, milt, myokardium, hjerne, hypofysen, binyrerne, fordøjelseskanalen).

      DIC syndrom - klinik. DIC kan være akut, subakut, langvarig og bølget. Desuden er forskellige varianter af kurset præget af "deres egne" etiologiske faktorer. Akut spredt intravaskulært koagulationssyndrom udvikler sig under chokforhold, alvorlige former for sepsis, massive skader og forbrændinger, akut intravaskulær hæmolyse, bid af nogle typer slanger. Langvarig spredt intravaskulær koagulationssyndrom observeres i kræft, immunkompleks og myeloproliferative processer, kredsløbssvigt hos patienter med kardiomyopatier, levercirrose, svær aktiv hepatitis, kronisk hæmodialyse. Et bølgelignende, tilbagevendende forløb observeres med destruktive processer i organer forårsaget af virulent mikroflora eller toksiske effekter.

      Hæmoragiske manifestationer med formidlet intravaskulær koagulation har deres egne egenskaber. Der kan være lokal blødning eller udbredt blødning. I det første tilfælde observeres blødninger fra sår med traumer, postpartum og livmoderblødning efter abort, hæmaturi. Disse blødninger er langvarige og vanskelige at håndtere rutinemæssig hæmostatisk behandling. I tilfælde af almindelige blødninger er der en blandet "blå mærke-hæmatom" type blødning i kombination med næse-, mave-tarm-, lunge-, livmoderblødning, diffus svedning af blod i pleurale og abdominale hulrum, perikardium.

      DIC er kendetegnet ved en kombination af hæmoragiske lidelser med et antal syndromer forårsaget af lidelser i mikrocirkulation i organer, deres dystrofi og dysfunktion. "Shock" lunge- og akut respirationssvigt, akut nyresvigt, cirkulerende encefalopati, binyreinsufficiens, akutte erosioner og sår i mave og tarm udvikler sig.

      Varigheden af ​​kliniske manifestationer af DIC-syndrom kan nå 7-9 timer eller mere. Ændringer i hæmokoagulationssystemet, bestemt ved laboratoriemetoder, varer længere end kliniske. Derfor er laboratoriediagnostik af DIC af største vigtighed: det giver dig mulighed for mere nøjagtigt at bestemme graden eller fasen af ​​syndromet og vælge den rigtige behandling.

      De kliniske manifestationer af DIC af blod kan være forskellige afhængigt af involveringen af ​​forskellige organer og systemer. Så tegn på dysfunktion vises:

      hjerte-kar-system (takykardi, hypotension, kollaps, chok);

      lunger (åndenød, hvæsende vejrtrækning, lungeødem, åndedrætssvigt)

      hjerne (sløvhed, døsighed, nedsat følsomhed og motoriske funktioner, slagtilfælde, dumhed, koma);

      nyre (nedsat urinproduktion, proteinuri, hæmaturi, anuri, akut nyresvigt)

      binyrerne (akut insufficiens med faldende blodtryk og hypoglykæmi);

      lever (hyperbilirubinæmi, hepatose, leversvigt)

      mave-tarmkanalen (nedsat bevægelighed, erosion og sår) osv..

      Klinisk er fase I af DIC meget variabel: fra asymptomatiske former ("laboratorie-DIC") til manifestationer af trombose af enhver lokalisering (myokardieinfarkt, forbigående cerebrovaskulære ulykker, iskæmisk slagtilfælde, PE, mesenterisk trombose osv.). Mulig takykardi, dæmpede hjertelyde, åndenød, faldende blodtryk, i alvorlige tilfælde - udvikling af flere organsvigt.

      I fase II kan DIC observeres: takykardi, åndenød, hypotension, kollaps, bleghed eller marmorering af huden, nedsat urinproduktion på grund af nedsat nyrefunktion, nedsat tarmmotilitet, depression af bevidsthed osv. I alvorlige tilfælde udvikler multiple organdysfunktionssyndrom (MDS). I denne fase er trombose og blødning af enhver lokalisering mulig; på samme tid hos nogle patienter kan sygdommen være asymptomatisk ("DIC af blod uden DIC").

      Fase III af DIC af blod er ofte kritisk; dødeligheden fra akut DIC når 40-50%. Et udtalt hæmoragisk syndrom med en blandet type blødning er karakteristisk: næse, tandkød, livmoder, gastrointestinale og hæmorroide blødninger, blødninger i sclera og ved injektionssteder, mange petechiae og "blå mærker" på huden, blødning fra kirurgiske sår, mikro- og makrohæmaturi udvikler sig, hæmoptyse osv. Der er udtalt fænomener med kardiovaskulær, respiratorisk, nyre, leversvigt; ofte er der et billede af chok med bleghed eller marmorering af huden, akrocyanose og kolde ekstremiteter, åndenød, hypotension og forvirring. Døden kan forekomme som et resultat af blødninger i hjernen, hypofysen, binyrerne; akut gastrointestinal blødning akut nyre- eller kardiopulmonal svigt osv..

      Tidlig diagnose af DIC letter ved identifikation af underliggende sygdomme og tilstande (infektiøse og septiske processer, alle typer chok og svær hypovolæmi, akut intravaskulær hæmolyse, obstetrisk patologi osv.). Det er vigtigt at bemærke, at DIC af blod skal påvises på et tidligt tidspunkt, dvs. inden dissemineret intravaskulær koagulation er der endnu ingen markante kliniske manifestationer, men der er allerede laboratoriesymptomer. Lægerens hovedopgave er at afbryde forbrændingsmotoren i fase I-II af processen (før udviklingen af ​​irreversible lidelser), samtidig med at funktionerne i patientens organer og systemer opretholdes.

      Den vigtigste hjælp for klinikeren til at genkende ICE i de tidlige stadier, før der vises et detaljeret klinisk billede, er laboratoriediagnostik..

      Diagnosen af ​​kronisk DIC-syndrom stilles på basis af laboratorieundersøgelser af det hæmostatiske system.

      DIC syndrom - diagnostiske metoder.

      Tidlig diagnose er situationsbestemt og er baseret på identifikation af sygdomme og tilstande, hvor DIC-syndrom udvikler sig naturligt. I alle disse tilfælde er det nødvendigt at begynde tidlig forebyggende behandling, før der optræder tydelige kliniske og laboratorietegn på DIC-syndrom..

      Diagnostik skal baseres på følgende aktiviteter:

      en kritisk analyse af klinikken

      en grundig undersøgelse af hæmostasesystemet for at bestemme form og stadium af syndromet;

      vurdering af hæmostasens respons på igangværende behandling med antitrombotiske lægemidler.

      Diagnose af formidlet intravaskulær koagulation er baseret på et sæt undersøgelser, der karakteriserer det hæmostatiske system. De bør udnævnes så tidligt som muligt og gentages over tid. Dette skyldes det faktum, at med dissemineret intravaskulær koagulation overtrædes næsten alle hæmostasebindene, ofte er disse lidelser multidirektionelle.

      Den generelle tendens til ændringer i hæmokoagulationstest er som følger: antallet af blodplader falder, koagulationstiden forlænges, indholdet af fibrinogen falder, protrombinindekset falder, produkterne fra fibrinogennedbrydning øges, tilbagetrækningen af ​​blodproppen falder.

      I fasen med hyperkoagulation er der en forkortelse af blodkoagulationstiden, plasma-gencalcifikation, en stigning i protrombinforbruget og en afkortning af protrombin- og thrombintider. De samme oplysninger leveres af standardiserede tests - kaolin-cephalintid, autokoagulationstest osv. Blodpladernes vedhæftning øges også.

      Ved afslutningen af ​​hyperkoagulationsfasen i den indledende periode med hypokoagulation findes følgende typiske skift (3.S. Barkagan, 1980):

      a) tilstedeværelsen af ​​erytrocytfragmenter i et perifert blodudstrygning (fragmenteringsfænomen);

      b) progressiv trombocytopeni;

      c) forlængelse af protrombintiden;

      d) forlængelse af thrombintid;

      e) et fald i niveauet af fibrinogen i plasma;

      f) en forøgelse af indholdet i plasma af fibrinogen- og fibrinnedbrydningsprodukter (FDP);

      g) en stigning i indholdet i plasma, blottet for blodplader, antiheparinfaktor (faktor 4);

      h) i nogle tilfælde konservering af positive parakoagulationstest (ethanol, protaminsulfat), som normalt bemærkes i de tidlige stadier.

      Hypokoagulationsfasen er kendetegnet ved en udtalt blodkoagulationsforstyrrelse, der afspejles i alle koagulationstest med lav og høj følsomhed. Det er nødvendigt at bestemme antithrombin III såvel som plasminogen.

      Tabellen viser indikatorerne for hæmostase i forskellige stadier af DIC (ifølge E.P. Ivanov)

Blodprøve for CPK: tabeller med normer og afvigelser af kreatinkinase

Prehospital trombolyse til hjerteinfarkt