Kronisk svækkelse af hjernecirkulationen

O.V. Kotova
Institut for Patologi i det autonome nervesystem ved Forskningscentret ved det første Moskva-statslige medicinske universitet. DEM. Sechenov, Moskva

Kroniske lidelser i hjernecirkulationen (CBC) er en progressiv form for cerebrovaskulær patologi med den gradvise udvikling af et kompleks af neurologiske og neuropsykologiske lidelser. Hovedårsagerne til kronisk hypoperfusion i hjernen inkluderer arteriel hypertension, aterosklerotisk vaskulær sygdom, hjertesygdomme ledsaget af kronisk hjertesvigt. I den komplekse behandling af patienter med CNI anvendes lægemidler, der giver kompleks antioxidant, angiobeskyttende, neurobeskyttende og neurotrofisk virkning. Et af disse lægemidler er Vasobral (dihydroergocriptin + koffein) - et effektivt og sikkert middel til behandling af CI.
Nøgleord: cerebrovaskulær patologi, kronisk cerebral iskæmi, vasobral

Kronisk cerebrovaskulær sygdom (CCVD) er en progressiv form for cerebrovaskulær patologi med gradvis udvikling af neurologiske og neuropsykologiske lidelser. Hovedårsagerne til kronisk hypoperfusion i hjernen er hypertension, aterosklerose og hjertesygdomme ledsaget af kronisk hjertesvigt. I den komplekse behandling af patienter med CCVD anvendes normalt lægemidler med omfattende antioxidant, angiobeskyttende, neurobeskyttende og neurotrofisk virkning. Et af disse lægemidler er Vazobral (dihydroergocryptin + coffein), effektivt og sikkert præparat til behandling CCVD.
Nøgleord: cerebrovaskulær patologi, kronisk cerebral iskæmi, Vazobral

Kroniske lidelser i hjernecirkulationen (CCV) er en progressiv form for cerebrovaskulær patologi, der er karakteriseret ved multifokal eller diffus iskæmisk hjerneskade med den gradvise udvikling af et kompleks af neurologiske og neuropsykologiske lidelser [1, 2]. Dette er en af ​​de mest almindelige former for cerebrovaskulær sygdom, normalt forbundet med generelle hjerte-kar-sygdomme..

Etiologi af KhNMK
Der er mange ekstracerebrale årsager, der fører til patologien i hjernecirkulationen. Først og fremmest er disse sygdomme ledsaget af en forstyrrelse af systemisk hæmodynamik, der fører til et kronisk fald i tilstrækkelig blodforsyning - kronisk hypoperfusion i hjernen. Hovedårsagerne til kronisk hypoperfusion i hjernen inkluderer arteriel hypertension (AH), aterosklerotiske vaskulære læsioner, hjertesygdomme ledsaget af kronisk hjertesvigt. Andre årsager inkluderer diabetes mellitus, vaskulitis i systemiske bindevævssygdomme, andre sygdomme ledsaget af vaskulære læsioner, blodsygdomme, der fører til en ændring i dens reologi (erythræmi, makroglobulinæmi, kryoglobulinæmi osv.) [3-5].

Patomorfologiske ændringer i CCI
Et højt niveau af perfusion er påkrævet for tilstrækkelig hjernefunktion. Hjernen, der vejer 2,0-2,5% af kropsvægten, bruger 15-20% af blodet, der cirkulerer i kroppen. Hovedindikatoren for hjernens perfusion er niveauet af blodgennemstrømning pr. 100 g hjernemateriale pr. Minut. Den gennemsnitlige værdi af hemisfærisk cerebral blodgennemstrømning (MV) er ca. 50 ml / 100 g / min, men der er signifikante forskelle i blodtilførslen til individuelle hjernestrukturer. MC-værdien i grå substans er 3-4 gange højere end i hvid substans. På samme tid er blodgennemstrømningen i de forreste halvkugler højere end i resten af ​​hjernen. Med alderen falder MC-værdien, og frontal hyperperfusion forsvinder også, hvilket forklares med diffuse aterosklerotiske ændringer i hjerneskibene. Det er kendt, at det subkortiske hvide stof og frontstrukturer er mere påvirket i kroniske cerebrovaskulære ulykker, hvilket kan forklares med de angivne træk ved blodtilførslen til hjernen. De første manifestationer af utilstrækkelig cerebral blodtilførsel til hjernen opstår, hvis blodgennemstrømningen til hjernen er mindre end 30-45 ml / 100 g / min. Det udvidede trin observeres, når blodtilførslen til hjernen falder til et niveau på 20-35 ml / 100 g / min. Tærsklen for regional blodgennemstrømning inden for 19 ml / 100 g / min (funktionel tærskel for blodforsyning til hjernen) betragtes som kritisk, hvor funktionerne i de tilsvarende dele af hjernen er nedsat. Processen med nervecellernes død opstår, når den regionale arterielle cerebrale blodgennemstrømning reduceres til 8-10 ml / 100 g / min (infarkttærskel for cerebral blodforsyning) [6, 7].

Under tilstande med kronisk hypoperfusion af hjernen, som er den vigtigste patogenetiske forbindelse af CCI, er kompensationsmekanismerne udtømt, hjernens energiforsyning bliver utilstrækkelig, som et resultat udvikler først funktionelle lidelser og derefter irreversibel morfologisk skade. Ved kronisk hypoperfusion i hjernen, en afmatning i cerebral blodgennemstrømning, et fald i indholdet af ilt og glukose i blodet, et skift i glukosemetabolismen mod anaerob glykolyse, mælkesyreacidose, hyper-osmolaritet, kapillær stasis, en tendens til trombedannelse, depolarisering af celler og cellemembraner, aktivering af mikroglia, som begynder at producere neurotoksiner, som sammen med andre patofysiologiske processer fører til celledød [8-10].

Nederlaget for små penetrerende cerebrale arterier (cerebral mikroangiopati), som blodtilførslen til de dybe dele af hjernen afhænger af, hos patienter med kronisk cerebral insufficiens ledsages af forskellige morfologiske ændringer i hjernen, såsom:

  • diffus læsion af det hvide stof i hjernen (leukoencefalopati);
  • flere lakunære infarkter i de dybe dele af hjernen;
  • mikroinfektioner
  • mikroblødninger;
  • atrofi af hjernebarken og hippocampus [11-14].

    Til implementering af autoregulering af cerebral cirkulation er det nødvendigt at opretholde visse blodtryksværdier (BP) i hovedarterierne i hovedet. I gennemsnit skal det systoliske blodtryk (SBP) i hovedarterierne i hovedet være i området fra 60 til 150 mm Hg. Kunst. Ved langvarig hypertension forskydes disse grænser let opad, derfor er der i lang tid ingen overtrædelse af autoregulering, og MC forbliver på et normalt niveau. Tilstrækkelig cerebral perfusion opretholdes ved at øge vaskulær modstand, hvilket igen fører til en stigning i belastningen på hjertet. Kronisk ukontrolleret hypertension fører til sekundære ændringer i vaskulærvæggen - lipo-hyalinose, der hovedsagelig observeres i mikrovaskulaturens kar. Den resulterende arteriolosclerose fører til en ændring i karrenes fysiologiske reaktivitet. Under disse forhold fører et fald i blodtrykket som et resultat af tilføjelsen af ​​hjertesvigt med et fald i hjertevolumen eller som et resultat af overdreven antihypertensiv terapi eller som et resultat af fysiologiske ændringer i blodtrykket i blodtrykket til hypoperfusion i zoner med terminal blodcirkulation [15, 16]. Akutte iskæmiske episoder i puljen af ​​dybe gennemtrængende arterier fører til udseendet af lakunarinfarkt med lille diameter i de dybe hjerneområder. Med et ugunstigt forløb af hypertension fører gentagne akutte episoder til forekomsten af ​​den såkaldte. lakunær tilstand, som er en af ​​varianterne af vaskulær demens med flere infarkter [17].

    Ud over gentagne akutte lidelser antages tilstedeværelsen af ​​kronisk iskæmi i zoner med terminal blodcirkulation også. Markøren for sidstnævnte er sjældenhed af den periventrikulære eller subkortikale hvide substans (leukoareose), som patomorfologisk repræsenterer zonen for demyelinering, gliose og udvidelse af de perivaskulære rum [15, 16]. I nogle tilfælde af et ugunstigt forløb af hypertension er en subakut udvikling af diffuse læsioner af det hvide stof i hjernen mulig med en klinik med hurtig progressiv demens og andre manifestationer af dissociation, hvilket undertiden i litteraturen er betegnet med udtrykket "Binswanger's sygdom" [18].

    En anden væsentlig faktor i udviklingen af ​​CCI er aterosklerotiske læsioner i hjerneskibene, som som regel er multiple, lokaliserende i de ekstra- og intrakraniale dele af hals- og vertebrale arterier såvel som i arterierne i Willis-cirklen og i deres grene og danner stenoser. Stenoser er opdelt i hæmodynamisk signifikant og ubetydelig. Hvis et fald i perfusionstryk forekommer distalt for den aterosklerotiske proces, indikerer dette en kritisk eller hæmodynamisk signifikant indsnævring af karret..

    Det blev vist, at hæmodynamisk signifikante stenoser udvikler sig, når karens lumen indsnævres med 70-75%. Men cerebral blodgennemstrømning afhænger ikke kun af sværhedsgraden af ​​stenose, men også af de mekanismer, der forhindrer udviklingen af ​​iskæmi: tilstanden af ​​sikkerhedscirkulation, cerebrale karers evne til at ekspandere. Disse hæmodynamiske reserver i hjernen tillader eksistensen af ​​"asymptomatiske" stenoser uden klager og kliniske manifestationer. Imidlertid fører den obligatoriske udvikling af kronisk hypoperfusion i hjernen med stenose til HNMC, som detekteres ved magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). På MR visualiseres periventrikulær leukoaraiose (som afspejler iskæmi i hjernens hvide stof), indre og ydre hydrocephalus (på grund af atrofi i hjernevæv); cyster kan påvises (som en konsekvens af udsatte cerebrale infarkter, herunder klinisk "tavse"). Det menes, at HNMK er til stede hos 80% af patienterne med stenoserende læsioner i hovedarterierne i hovedet. For aterosklerotiske ændringer i cerebrale kar er ikke kun lokale ændringer i form af plaques karakteristiske, men også hæmodynamisk omlejring af arterier i området distalt for aterosklerotisk stenose og okklusioner. Alt dette fører til det faktum, at "asymptomatiske" stenoser bliver klinisk signifikante.

    Strukturen af ​​plaques er også af stor betydning: den såkaldte. ustabile plaques fører til udvikling af arterio-arteriel emboli og akutte lidelser i hjernecirkulationen - oftere af forbigående type. I tilfælde af blødning i en sådan plaque øges dens volumen hurtigt med en stigning i graden af ​​stenose og forværring af tegn på CI. I nærværelse af sådanne plaques vil en hæmodynamisk signifikant overlapning af karlumen være op til 70%.

    I nærvær af skader på hovedarterierne i hovedet bliver cerebral blodgennemstrømning meget afhængig af systemiske hæmodynamiske processer. Sådanne patienter er særligt følsomme over for arteriel hypotension, som kan forekomme under overgangen til en opretstående position (ortostatisk hypotension) i tilfælde af hjertearytmier, der fører til et kortvarigt fald i hjerteoutput [3, 19].

    Kliniske manifestationer af HNMK
    De vigtigste kliniske manifestationer af CCI er lidelser i den følelsesmæssige sfære, balance- og vandringsforstyrrelser, pseudobulbarforstyrrelser, nedsat hukommelse og indlæringsevne, neurogene urinvejsforstyrrelser, der gradvist fører til fejljustering af patienter [1].

    Under KhNMK kan der skelnes mellem tre faser [10, 11]:

    I fase I er klinikken domineret af subjektive lidelser i form af generel svaghed og træthed, følelsesmæssig labilitet, søvnforstyrrelser, hukommelse og opmærksomhedstab og hovedpine. Neurologiske symptomer danner ikke særskilte neurologiske syndromer, men er repræsenteret af anisorefleksi, dis-koordination, symptomer på oral automatisme. Hukommelses-, praksis- og gnoseforstyrrelser kan som regel kun påvises med specielle tests.

    På fase II er der mere subjektive klager, og neurologiske symptomer kan allerede opdeles i forskellige syndromer (pyramideformet, diskoordinerende, amiostatisk, dysmnestisk), og normalt dominerer et neurologisk syndrom. Professionel og social tilpasning af patienter falder.

    På trin III øges neurologiske symptomer, et tydeligt pseudobulbar syndrom vises, undertiden paroxysmale tilstande (inklusive epileptiske anfald); alvorlig kognitiv svækkelse fører til nedsat social tilpasning og husstandstilpasning, fuldstændigt tab af arbejdskapacitet. I sidste ende bidrager HNMC til dannelsen af ​​vaskulær demens [4].

    Kognitiv svækkelse er en vigtig manifestation af CI, som i høj grad bestemmer sværhedsgraden af ​​patientens tilstand. Ofte tjener de som det vigtigste diagnostiske kriterium for CVI og er en følsom markør til vurdering af sygdommens dynamik. Det skal bemærkes, at lokaliseringen og graden af ​​vaskulære ændringer, som detekteres ved MR eller computertomografi, kun delvis korrelerer med tilstedeværelsen, typen og sværhedsgraden af ​​neuropsykologiske fund. Ved kronisk cerebrovaskulær ulykke er der en mere udtalt sammenhæng mellem sværhedsgraden af ​​kognitive svækkelser og graden af ​​hjerneatrofi [20, 21]. Korrektion af kognitiv svækkelse er ofte afgørende for at forbedre patientens og hans pårørendes livskvalitet.

    Metoder til diagnose af kognitiv svækkelse
    For at vurdere den samlede sværhedsgrad af en kognitiv defekt er den mentale status kort skala mest anvendt. Denne metode er dog ikke et ideelt screeningsværktøj, da dens resultater i høj grad er påvirket af patientens premorbide niveau, typen af ​​demens (skalaen er mindre følsom over for dysfunktion i frontal cortex og detekterer derfor bedre de tidlige stadier af Alzheimers sygdom end de tidlige stadier af vaskulær demens). Derudover kræver det mere end 10-12 minutter, hvilket en læge ikke altid har på en ambulant aftale..

    Levin O.S. et al. [22] anbefaler til en screeningundersøgelse et sæt af tre enkle neuropsykologiske tests, hvis udførelse tager ca. 5-6 minutter:

    Urtegningstest: Forsøgspersonerne bliver bedt om at tegne et ur, hvis hænder peger på et bestemt tidspunkt. Normalt tegner motivet en cirkel, arrangerer tallene fra 1 til 12 inde i den i den rigtige rækkefølge med lige store intervaller, viser 2 hænder (timen er kortere, minut er længere), der starter i midten og viser den angivne tid. Enhver afvigelse fra den korrekte udførelse af testen er et tegn på tilstrækkeligt udtalt kognitiv dysfunktion..

    Taleaktivitetstest: Forsøgspersonerne bliver bedt om at navngive så mange plante- eller dyrenavne som muligt (semantisk medierede associationer) og ord, der starter med et bestemt bogstav, for eksempel "l" (fonetisk medieret associationer). Normalt navngiver de fleste ældre med sekundær og videregående uddannelse i et øjeblik 15 til 22 planter og fra 12 til 16 ord startende med "l". Navngivning af mindre end 12 semantisk medierede foreninger og færre end 10 fonetisk medierede foreninger indikerer normalt signifikant kognitiv dysfunktion.

    Test for visuel hukommelse: patienter bliver bedt om at huske 10-12 billeder af enkle, let genkendelige genstande, der præsenteres på et ark; efterfølgende vurderet: 1) øjeblikkelig reproduktion, 2) forsinket reproduktion efter interferens (en test for verbale associationer kan bruges som en interfererende effekt), 3) genkendelse (patienten bliver bedt om at genkende objekter, der blev præsenteret for ham tidligere blandt andre billeder). Manglende tilbagekaldelse af mere end halvdelen af ​​tidligere præsenterede billeder kan betragtes som et tegn på alvorlig kognitiv dysfunktion..

    De vigtigste retninger i behandlingen af ​​CHNMK
    De vigtigste retninger i behandlingen af ​​kroniske cerebrovaskulære ulykker stammer fra de etiopatogenetiske mekanismer, der førte til denne proces. Hovedmålet er at genoprette eller forbedre hjernens perfusion, som er direkte relateret til behandlingen af ​​den underliggende sygdom: hypertension, åreforkalkning, hjertesygdomme med eliminering af hjertesvigt.

    Under hensyntagen til de mange patogenetiske mekanismer, der ligger til grund for CCI, bør agenter, der tilvejebringer komplekse antioxidant-, angiobeskyttende, neurobeskyttende og neurotrofiske virkninger, foretrækkes. I denne henseende er brugen af ​​stoffer, der kombinerer flere handlingsmekanismer, berettiget. Blandt sådanne stoffer vil jeg gerne bemærke Vasobral - et kombineret lægemiddel, der har både nootropiske og vasoaktive virkninger. Det indeholder et ergotderivat (dihydroergocriptin) og koffein. Dihydroergocriptin blokerer al og a2-adrenerge receptorer af vaskulære glatte muskelceller, blodplader, erythrocytter, har en stimulerende virkning på dopaminerge og serotonerge receptorer i centralnervesystemet.

    Ved brug af lægemidlet falder sammenlægningen af ​​blodplader og erytrocytter, permeabiliteten af ​​den vaskulære væg falder, blodtilførslen og metaboliske processer i hjernen forbedres, og hjernevævets modstand mod hypoxi øges. Tilstedeværelsen af ​​koffein i Vasobral bestemmer en stimulerende effekt på centralnervesystemet, hovedsageligt på hjernebarken, åndedræts- og vasomotoriske centre og øger mental og fysisk ydeevne. Undersøgelser har vist, at Vasobral har en vegetativ stabiliserende virkning, hvilket manifesteres i en stigning i pulsblodfyldning, normalisering af vaskulær tone og venøs udstrømning, hvilket skyldes lægemidlets positive virkning på det sympatiske nervesystem med et fald i det parasympatiske system. Behandlingsforløbet med Vasobral fører til et fald eller forsvinden af ​​symptomer såsom svimmelhed, hovedpine, hjertebanken, følelsesløshed i ekstremiteterne. Der er en positiv dynamik i en patients neuropsykologiske status med HNMK: en stigning i mængden af ​​opmærksomhed; forbedring af orientering i tid og rum, hukommelse til aktuelle begivenheder, hurtig humor; forbedring af humør, reducering af følelsesmæssig labilitet. Brug af Vasobral hjælper med at reducere træthed, sløvhed, svaghed; en følelse af munterhed vises [23].

    Lægemidlet ordineres i en dosis på 2-4 ml (1-2 pipetter) eller 1 / 2-1 tablet 2 gange om dagen i 2-3 måneder. Lægemidlet tages med lidt vand. Bivirkninger er sjældne og milde. Det skal bemærkes, at på grund af tilstedeværelsen af ​​flydende form og tabletform, dobbelt indtagelse og god tolerance, er Vasobral praktisk til langvarig brug, hvilket er ekstremt vigtigt i behandlingen af ​​kroniske sygdomme..

    Ikke-medikamentelle måder at korrigere manifestationer af HNMK bør omfatte:

  • korrekt tilrettelæggelse af arbejde og hvile, afvisning af natvagt og lange forretningsrejser;
  • moderat fysisk aktivitet, afhjælpende gymnastik, doseret gang;
  • diætterapi: begrænsning af det samlede kalorieindhold i mad og forbrug af salt (op til 2-4 g pr. dag), animalsk fedt, røget kød; introduktion af friske grøntsager og frugter, gæret mælk og fiskeprodukter i madrationen;
  • klimatoterapi på lokale resorts, i lave bjerge og på badebyer; balneoterapi, som har en positiv virkning på central hæmodynamik, hjertets kontraktile funktion, det autonome nervesystems tilstand; valgmulighederne er radon-, kuldioxid-, sulfid-, jod-brombade [24, 25].

    Generelt kan en integreret tilgang til behandling af kroniske cerebrovaskulære ulykker og gentagen patogenetisk berettiget behandlingsforløb bidrage til bedre tilpasning af patienten i samfundet og forlænge perioden for hans aktive liv..

    Oplysninger om forfatteren:
    Olga Vladimirovna Kotova - Forsker ved Institut for Patologi i det autonome nervesystem i I.M. DEM. Sechenov.

    LITTERATUR
    1. Shtulman D.R., Levin O.S. Neurologi. Praktisk lægehåndbog. 2. udgave M., 2002,784 s.
    2. Yakhno N.N., Damulin I.V., Zakharov V.V. Encefalopati. M., 2000,32 s.
    3. Vereshchagin N.V., Morgunov V.A., Gulevskaya T.S. Hjernepatologi i åreforkalkning og arteriel hypertension. M., 1997,287 s.
    4. Damulin I.V. Vaskulær demens // Neurologisk journal. 1999. Nr. 4. S. 4-11.
    5. Roman GC, Erkinjuntti T, et al. Subkortisk iskæmisk vaskulær demens. Lancet Neurology 2002; 1: 426-36.
    6. Solovieva Gusev E.I., Skvortsova V.I. Iskæmi i hjernen. M., 2001.328 s.
    7. Solovieva E.Yu., Karneev A.N., Fedin A.I. Patogenetisk underbyggelse af antioxidantbehandling ved kronisk cerebral iskæmi // Effektiv farmakoterapi inden for neurologi og psykiatri. 2009. Nr. 3. S. 6-12.
    8. Schaller B. Endothelin's rolle i slagtilfælde: eksperimentelle data og underliggende patofysiologi. Arch Med Sci 2006; 2: 146-58.
    9. Schaller B. Ekstrakraniel-intrakraniel bypass for at reducere risikoen for iskæmisk slagtilfælde i intrakranielle aneurismer i den forreste hjernecirkulation: en systematisk gennemgang. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 287-98.
    10. Kotova O.V., Akarachkova E.S. Kronisk cerebral iskæmi: patogenetiske mekanismer og principper for behandling // Farmateka. 2010. Nr. 8. S. 57-61.
    11. Levin O.S. Dyscirculatorisk encefalopati: moderne ideer om mekanismerne til udvikling og behandling // Consilium medicum. 2007. Nr. 8. s. 72-9.
    12. Yakhno N.N., Levin O.S., Damulin I.V. Sammenligning af kliniske data og MR-data i discirkulatorisk encefalopati. Kognitiv svækkelse // Neurologisk journal. 2001. Nr. 3. s. 10-8.
    13. Cordonnier C, van der Flier WM, Sluimer JD, et al. Udbredelse og sværhedsgrad af mikrobleeds i en hukommelsesklinik. Neurologi 2006; 66: 1356-60.
    14. Pantoni L, Poggesi A, Inzitari D. Forholdet mellem læsioner i hvidt stof og kognition. Curr opin Neurol 2007; 20: 390-97.
    15. Levin O.S., Damulin I.V. Diffuse ændringer i hvidt stof (leukoaraiose) og vaskulær demensproblemer. I bogen. red. N.N. Yakhno, I.V. Damulina: Fremskridt inden for neurogeriatri. Del 2. 1995.S. 189-231.
    16. Awad IA, Masaryk T, Magdinec M. Patogenese af subkortikale hypertense læsioner på MR i hjernen. Slagtilfælde 1993; 24: 1339-46.
    17. Fisher CM. Lacunar slagtilfælde og infarkter. Neurologi 1982; 32: 871-76.
    18. Hachinski VC. Binswanger sygdom: hverken. Binswangers eller en sygdom. J Neur Sci 1991; 103: 113-15.
    19. Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V., Gudkova V.V. et al. Kronisk cerebral iskæmi // Referencebog fra den ambulante læge. 2006. Nr. 1 (3). S. 23-8.
    20. Bohnen NI, Mueller ML, Kuwabara H, et al. Aldersassocieret leukoariose og kortikal kolinerg deafferentation. Neurologi 2009; 72: 1411-16.
    21. Levin O.S. Dyscirculatorisk encefalopati: fra patogenese til behandling // Vanskelig patient. 2010. Nr. 4 (8). S. 8-15.
    22. Levin O.S. Moderne tilgange til diagnose og behandling af demens // Håndbog til en ambulant læge. 2007. Nr. 1 (5). S. 4-12.
    23. Avedisova A.S., Faizullaev A.A., Bugaeva T.P. Dynamik af kognitive funktioner hos patienter med følelsesmæssigt labile lidelser i vaskulær genese under behandling med vazobral // Klinisk farmakologi og terapi. 2004. Nr. 13 (2). S. 53-6.
    24. Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparonova N.V. Rehabilitering af patienter med cerebral cirkulationsforstyrrelser i tilfælde af arteriel hypertension. En guide til læger. M., 2003.46 s.
    25. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Kroniske progressive vaskulære sygdomme i hjernen // Consilium Medicum. 2003. Nr. 5 (12). S. 712-15.

    Moderne terapi af kroniske lidelser i hjernecirkulationen

    Kronisk cerebrovaskulær ulykke (CCI) er et syndrom med kronisk progressiv hjerneskade ved vaskulær etiologi, der udvikler sig som et resultat af gentagne akutte cerebrovaskulære ulykker (klinisk indlysende eller asymptomatisk) og / eller kronisk hypoperfusion i hjernen.

    I Rusland betragter flertallet af specialister KhNMK som en holistisk tilstand uden at isolere individuelle kliniske syndromer. Denne opfattelse danner også en holistisk tilgang til udvælgelsen af ​​terapi. Forskellige diagnoser anvendes til at betegne HNMK: "langsomt progressiv cerebral cirkulationsinsufficiens", "dyscirculatorisk encefalopati", "cerebrovaskulær insufficiens", "kronisk cerebral dysfunktion af vaskulær etiologi", "kronisk cerebral iskæmi" osv..

    I Europa og Nordamerika er det almindeligt at forbinde visse symptomer med risikofaktorer og fremhæve træk ved den skadelige virkning af en vaskulær faktor på hjernens funktion. Dette er, hvordan udtrykkene "moderat vaskulær kognitiv svækkelse - CI" (vaskulær mild kognitiv svækkelse), "post slagtilfælde depression", "CI i stenose i halspulsårerne" (kognitiv svækkelse hos patienter med halspuls stenose) osv..

    Fra et klinisk synspunkt er begge tilgange korrekte. Generalisering af verdenserfaring og nationale traditioner vil øge effektiviteten af ​​behandlingen. Alle patienter med cerebral skade på grund af virkningen af ​​vaskulære risikofaktorer bør inkluderes i HNMC-gruppen..

    Dette er en gruppe patienter med heterogen årsag til CCI: patienter med arteriel hypertension (AH), atrieflimren, kronisk hjertesvigt (CHF), stenose i brachiocephalic arteries, patienter, der har haft iskæmisk slagtilfælde (IS) eller forbigående iskæmisk angreb (TIA) eller blødning, patienter metaboliske lidelser og flere "tavse" slagtilfælde.

    Moderne ideer om patogenesen af ​​cerebrovaskulære sygdomme afslører en række træk ved metabolisme af nervevæv på baggrund af risikofaktorer og under betingelser med ændret perfusion. Dette bestemmer taktikken for patienthåndtering og påvirker valget af lægemiddelterapi..

    For det første er de udløsende faktorer for CVC forhøjet blodtryk (BP), kardiogen eller arteriel emboli, hypoperfusion forbundet med beskadigelse af små (mikroangiopati, hyalinose) eller store (aterosklerose, fibromuskulær dysplasi, patologisk skildpadde) kar. Årsagen til progressionen af ​​cerebrovaskulær ulykke kan også være et kraftigt fald i blodtrykket, for eksempel med aggressiv antihypertensiv behandling.

    For det andet har hjerneskadeprocesserne to udviklingsvektorer. På den ene side kan skader forårsages af akut eller kronisk svækkelse af cerebral perfusion, på den anden side fører vaskulær skade til aktivering af degenerative processer i hjernen. Degeneration er baseret på processerne med programmeret celledød - apoptose, og sådan apoptose er patologisk: ikke kun neuroner, der lider af utilstrækkelig perfusion, er beskadiget, men også sunde nerveceller.

    Degeneration er ofte årsagen til CN. Degenerative processer udvikler sig ikke altid på tidspunktet for cerebral cirkulationsforstyrrelse eller umiddelbart efter den. I nogle tilfælde kan degeneration forsinkes og manifesterer sig en måned efter eksponering for triggerfaktoren. Årsagen til disse fænomener er stadig uklar..

    Involveringen af ​​cerebral iskæmi i aktiveringen af ​​degenerative processer spiller en vigtig rolle hos patienter med en disposition for sådanne almindelige sygdomme som Alzheimers sygdom og Parkinsons sygdom. Meget ofte bliver progressionen af ​​vaskulære lidelser og nedsat perfusion af hjernen en udløsende faktor for manifestationen af ​​disse sygdomme..

    For det tredje ledsages nedsat hjernecirkulation af makroskopiske ændringer i hjernevævet. Manifestationen af ​​en sådan læsion kan være et klinisk tydeligt slagtilfælde eller TIA eller "tavs" slagtilfælde. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan detektere ændringer i hjernen hos sådanne patienter, men hovedmetoden er en klinisk vurdering af de eksisterende lidelser.

    MR hos patienter med kronisk cerebrovaskulær ulykke kan afsløre følgende syndromer, hvis viden gør det muligt at objektivere nogle af de neurologiske lidelser:

    • multifokal hjerneskade - konsekvenserne af flere lacunar infarkter i de dybe dele af hjernen;
    • diffus læsion af hjernens hvide stof (leukoencefalopati, leukoaraiosis);
    • erstatning hydrocephalus - udvidelse af Virchow-Robin rummet, en stigning i størrelsen af ​​hjertekammerne, subarachnoid rum;
    • hippocampus atrofi;
    • slagtilfælde i strategiske områder
    • flere mikroblødninger.

    For det fjerde afslører moderne data fra grundlæggende forskning tidligere ukendte træk ved patogenesen af ​​hjerneskade i CIU. Hjernen har et stort potentiale for regenerering og kompensation.

    Faktorer, der bestemmer sandsynligheden for hjerneskade:

    • varighed af iskæmi - kortvarig iskæmi med tidlig spontan gendannelse af blodgennemstrømningen bidrager til udviklingen af ​​TIA eller "tavs" slagtilfælde og ikke selve slagtilfældet;
    • aktiviteten af ​​kompensationsmekanismer - mange neurologiske lidelser kompenseres let på grund af de bevarede funktioner;
    • aktiviteten af ​​mekanismerne til cerebral blodgennemstrømningsregulering gør det muligt hurtigt at gendanne perfusion ved at åbne kollateral blodgennemstrømning;
    • neurobeskyttende fænotype - mange patologiske tilstande kan bidrage til aktivering af endogene forsvarsmekanismer (for eksempel diabetes mellitus - diabetes mellitus er et eksempel på metabolisk forkonditionering), hvilket kan øge hjernevævets modstand mod iskæmi.

    Således gør særegenhederne ved metabolismen af ​​hjernevæv det muligt at kompensere for mange, herunder alvorlige, lidelser i cerebral perfusion hos patienter med en lang historie med vaskulære risikofaktorer. CI og fokale symptomer korrelerer ikke altid med sværhedsgraden af ​​morfologisk hjerneskade.

    At have flere risikofaktorer resulterer ikke nødvendigvis i betydelig hjerneskade. Mekanismerne til endogen beskyttelse af nervevævet spiller en stor rolle i udviklingen af ​​skader, hvoraf nogle er medfødte, og nogle er erhvervet..

    Kliniske manifestationer af HNMK

    Som bemærket er CNMC et syndrom med hjerneskade hos patienter med forskellige kardiovaskulære lidelser kombineret med fælles træk ved blodgennemstrømning og degenerative processer. Dette gør det muligt at skelne mellem tre grupper af symptomer hos sådanne patienter: CN-syndrom; affektive (følelsesmæssige) lidelser fokale neurologiske lidelser (konsekvenser af tidligere klinisk indlysende eller "tavse" slagtilfælde). Denne adskillelse er afgørende for patienthåndtering..

    Affektive (følelsesmæssige) lidelser

    Udviklingen af ​​følelsesmæssige lidelser er forbundet med døden af ​​monoaminerge neuroner i hjernen, hvor serotonin, noradrenalin og dopamin fungerer som de vigtigste neurotransmittere. Det menes, at deres mangel eller ubalance i centralnervesystemet fører til fremkomsten af ​​følelsesmæssige lidelser.

    Kliniske manifestationer af affektive lidelser forbundet med en mangel på serotonin, dopamin og noradrenalin:

    • symptomer forbundet med serotoninmangel: angst, panikanfald, takykardi, svedtendens, takypnø, tørre slimhinder, fordøjelsesbesvær, smerter;
    • symptomer forbundet med dopaminmangel: anhedoni, fordøjelsesbesvær, nedsat glathed og meningsfuldhed ved tænkning;
    • symptomer forbundet med en mangel på noradrenalin: træthed, nedsat opmærksomhed, koncentrationsbesvær, nedsættelse af tankeprocesser, motorisk forsinkelse, smerte.

    Lægen kan gruppere patientens klager afhængigt af at høre til gruppen af ​​symptomer på monoaminmangel og på baggrund heraf vælge lægemiddelterapi. Således påvirker mange lægemidler, der tilhører gruppen neurobeskyttere, monoaminsystemer og kan i nogle situationer påvirke den følelsesmæssige sfære. Der er dog lidt forskning om dette emne..

    Bag alle klager skjules følelsesmæssige lidelser og diagnoser således: et syndrom med nedsat aktivitet i centralnervesystemet i GABA-neuroner, serotonin-neuroner, dopamin-neuroner; syndrom med øget aktivitet i centralnervesystemet og det autonome nervesystem: histaminneuroner, glutamatneuroner, noradrenalineuroner, stof P.

    Nederlaget for monoaminerge neuroner fører til dannelsen af ​​forskellige grupper af syndromer: depression, angst, asteni, apati, "sænkning af opfattelsestærsklen fra intero- og exteroreceptorer" osv. "Sænkning af opfattelsestærsklen fra intero- og exteroreceptorer" i kombination med patientens somatiske sygdomme bidrager til dannelsen af ​​følgende syndromer og klager: polymyalgisk syndrom, følelsesløshed i lemmerne, hjertebanken, mangel på luft, støj i hovedet, "flyver foran øjnene", irritabel tarmsyndrom osv..

    Affektive lidelser hos patienter med cerebrovaskulære lidelser adskiller sig fra dem hos patienter med normal cerebral blodgennemstrømning:

    • sværhedsgraden af ​​depression når som regel ikke graden af ​​større depressiv episode i henhold til DSM-IV-kriterierne;
    • depression kombineres ofte med angst;
    • i de tidlige stadier af sygdommen er følelsesmæssige lidelser skjult under "masken" af hypokondrier og somatiske symptomer (forstyrret søvn, appetit, hovedpine osv.);
    • de førende symptomer er anhedoni og psykomotorisk retardation;
    • der er et stort antal kognitive klager (nedsat koncentration af opmærksomhed, langsommelig tænkning)
    • sværhedsgraden af ​​depressive symptomer i CNI afhænger af sygdomsstadiet og sværhedsgraden af ​​neurologiske lidelser;
    • neuroimaging afslører primært skader på de subkortikale dele af frontloberne. Tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​symptomer på depression afhænger af sværhedsgraden af ​​fokale ændringer i det hvide stof i hjernens frontflader og neurobillede tegn på iskæmisk beskadigelse af basalganglierne;
    • der er et paradoksalt svar på stoffer;
    • der er en høj respons på placebo;
    • en høj frekvens af uønskede virkninger af antidepressiva er karakteristisk (det anbefales at bruge deres små doser og selektive lægemidler med en gunstig toleranceprofil);
    • der er efterligning under somatiske sygdomme.

    Depression kræver obligatorisk behandling, da det ikke kun påvirker livskvaliteten for patienter med kronisk cerebrovaskulær ulykke, men også er en risikofaktor for slagtilfælde. Depression kan føre til nedsat kognitiv funktion og gøre det vanskeligt at kommunikere med patienten. Langvarig depression forårsager degenerative processer i form af en forringelse af stofskiftet og strukturelle ændringer i hjernen.

    På baggrund af langvarig depression og kognitivt underskud kan der være en krænkelse af evnen til at være opmærksom på ens følelser og formulere klager: coenæstesi (en følelse af ubestemt total fysisk nød) og alexithymia (patientens manglende evne til at formulere sine klager), hvilket er et ugunstigt prognostisk tegn.

    Depression i CNI er tæt forbundet med CN. Patienter er opmærksomme på de voksende intellektuelle lidelser og bevægelsesforstyrrelser. Dette bidrager væsentligt til dannelsen af ​​depressive lidelser (i fravær af et markant fald i kritikken i de tidlige stadier af sygdommen).

    Stemningsforstyrrelser og CI kan skyldes dysfunktion i hjernens frontale regioner. Normalt er forbindelserne mellem den dorsolaterale frontale cortex og det striatale kompleks involveret i dannelsen af ​​positiv følelsesmæssig forstærkning for at nå målet for aktiviteten. Som et resultat af fænomenet af frakobling i kronisk cerebral iskæmi opstår en mangel på positiv forstærkning, hvilket er en forudsætning for udvikling af depression.

    Patients følelsesmæssige tilstand kan også forværres som følge af behandling med somatotrope lægemidler. Tilfælde af medikamentinduceret angst og depression er rapporteret. Nogle somatotropiske lægemidler bidrager til udviklingen af ​​angst og depressive lidelser hos patienter med CNI: antikolinergika, betablokkere, hjerteglykosider, bronkodilatatorer (salbutamol, teofyllin), ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler osv..

    Funktioner ved kognitiv svækkelse

    Det mest almindelige syndrom i CNI er svækkelse af kognitive (kognitive) funktioner. I gruppen af ​​vaskulær CN er der:

    • moderat KN;
    • vaskulær demens;
    • blandet (vaskulær-degenerativ) type - kombination af CI af Alzheimers type med cerebrovaskulær sygdom.

    Det haster med problemet med diagnostik og behandling af CI er uden tvivl, det får særlig betydning for læger, der i daglig klinisk praksis skal mødes med en heterogen gruppe patienter med kardiovaskulær patologi og nedsat kognitiv funktion..

    En højere forekomst af indlæggelser, handicap og dødelighed hos patienter med CI sammenlignet med patienter uden disse lidelser er bevist. Dette skyldes i vid udstrækning et fald i samarbejdet i denne patientgruppe og en krænkelse af evnen til tilstrækkeligt at vurdere symptomerne på den underliggende sygdom..

    CI går ofte forud for udviklingen af ​​andre neurologiske lidelser, såsom gangforstyrrelser, pyramidale og ekstrapyramidale bevægelsesforstyrrelser og cerebellære lidelser. Det menes, at vaskulære CI'er er en forudsigelse for slagtilfælde og vaskulær demens. Tidlig diagnose, forebyggelse og effektiv terapi af CI er således et vigtigt aspekt af behandlingen af ​​patienter med CI.

    Forskellige sygdomme i det kardiovaskulære system, der fører til akutte lidelser i cerebral cirkulation eller kronisk cerebral iskæmi, er årsagerne til vaskulær CI. De vigtigste af dem er hypertension, aterosklerose i hjernearterierne, hjertesygdomme, diabetes. Mere sjældne årsager kan være vaskulitis, arvelig patologi (fx CADASIL syndrom), senil amyloid angiopati.

    Begreberne med patogenesen af ​​CI i CIU forbedres konstant, men opfattelsen forbliver uændret i årtier, at deres udvikling er baseret på en lang patologisk proces, der fører til en signifikant forstyrrelse af blodtilførslen til hjernen..

    Kliniske og patogenetiske varianter af vaskulær CD, beskrevet af V.V. Zakharov og N.N. Yakhno, giver dig mulighed for klart at forstå mekanismen for deres udvikling og vælge den retning for diagnose og behandling, der er nødvendig i hvert klinisk tilfælde..

    Der er følgende muligheder for CN:

    • CI på grund af et enkelt cerebralt infarkt, der udviklede sig som et resultat af læsioner i de såkaldte strategiske zoner (thalamus, striatum, hippocampus, præfrontal frontal cortex, parieto-temporo-occipital junction). CN'er opstår akut og derefter regresserer helt eller delvist, som det sker med fokale neurologiske symptomer i slagtilfælde;
    • CI på grund af gentagne storfokale cerebrale infarkter af trombotisk eller tromboembolisk karakter. Der er en alternering af en trinvis intensivering af lidelser forbundet med gentagne cerebrale infarkter og episoder med stabilitet;
    • subkortisk vaskulær CI på grund af kronisk ukontrolleret hypertension, når højt blodtryk fører til ændringer i småkaliberkar med primært skader på de dybe strukturer i hjernehalvkuglerne og basale ganglier med dannelsen af ​​flere lakuninfarkter og leukoaraiosezoner i denne patientgruppe. Der er en konstant progression af symptomer med episoder af deres intensivering;
    • CI på grund af hæmoragisk slagtilfælde. Et billede afsløres, der ligner billedet af gentagne hjerneinfarkter.

    Det kliniske billede af vaskulær CN er heterogent. Imidlertid har deres subkortikale variant karakteristiske kliniske manifestationer. Nederlaget på de dybe dele af hjernen fører til dissociation af de frontale lober og subkortikale strukturer og dannelsen af ​​sekundær frontal dysfunktion. Dette manifesteres primært af neurodynamiske lidelser (et fald i informationsbehandlingshastigheden, forringelse af skiftende opmærksomhed, et fald i arbejdshukommelsen), nedsat udøvende funktioner.

    Faldet i korttidshukommelse er af sekundær karakter og skyldes neurodynamiske lidelser, der findes hos sådanne patienter. Ofte har disse patienter følelsesmæssige lidelser i form af depression og følelsesmæssig labilitet..

    De kliniske træk ved andre varianter af vaskulær CI bestemmes af både deres patogenese og lokaliseringen af ​​det patologiske fokus. Forringelse af korttidshukommelse med tegn på primær utilstrækkelighed med at huske information er sjælden i kronisk cerebrovaskulær ulykke. Udviklingen af ​​den "hippocampale" type mnestiske lidelser (der er en signifikant forskel mellem øjeblikkelig og forsinket gengivelse af information) i denne patientgruppe er prognostisk ugunstig i forhold til udviklingen af ​​demens. I dette tilfælde blandes yderligere demens (vaskulær-degenerativ).

    En grundig undersøgelse af kognitive funktioner og deres svækkelser i forskellige grupper af patienter med kroniske cerebrovaskulære ulykker gør det muligt at skelne trækkene ved disse lidelser afhængigt af den førende etiologiske faktor. Det blev således fundet, at patienter med systolisk CHF er karakteriseret ved en fronto-subkortisk type kognitive lidelser (CI af dysregulerende karakter) og tegn på nedsat kortvarig hukommelse.

    Forstyrrelser af den fronto-subkortikale type inkluderer nedsat eksekutivfunktion og neurodynamiske ændringer: en afmatning i hastigheden på informationsbehandling, svækkelse af skiftende opmærksomhed og arbejdshukommelse. På samme tid ledsages en stigning i sværhedsgraden af ​​CHF op til III-funktionsklassen af ​​en stigning i graden af ​​dysfunktion i den parietotemporale-occipitale region i hjernen og syns-rumlige lidelser.

    Kendskab til funktionerne i CI hos patienter med CIU giver ikke kun mulighed for at bestemme årsagerne til deres udvikling, men også formulere anbefalinger, når de gennemfører skoler for sådanne patienter. F.eks. Bør patienter med fronto-subkortisk type CI undervises i adfærdsalgoritmer, når sundhedstilstanden ændrer sig, og for patienter med dysfunktion i den parietotemporal-occipitale region tilrådes det at gentage de nødvendige oplysninger mange gange, mens den visuelt opfattede information skal være så enkel som muligt for at huske.

    I tilfælde af udvikling af vaskulær demens i det kliniske billede er der ud over tegn på professionel, hverdagslig social tilpasning grove adfærdsforstyrrelser - irritabilitet, nedsat kritik, patologisk spisning og seksuel adfærd (hyperseksualitet, bulimi).

    Funktioner af fokale symptomer

    Fokalsymptomer er en integreret del af HNMC, de vises i sygdommens avancerede stadium. Fokale symptomer forringer også livskvaliteten og kan føre til hyppige fald.

    De mest typiske fokalsymptomer er gangforstyrrelser (langsommere, stivhed, blanding, svimlende og vanskeligheder med rumlig organisering af bevægelser). Også mange patienter har mild bilateral pyramideforstyrrelse og frontale symptomer. Således er tidlige markører for bevægelsesforstyrrelser i CIA nedsat ganginitiering, "frysning", patologisk trin-asymmetri.

    Amyostatisk syndrom kan være den vigtigste årsag til nedsat gang og kropsholdning. Med udviklingen af ​​parkinsonisme tilrådes det at ordinere lægemidler fra gruppen af ​​dopaminreceptoragonister (piribedil) og amantadiner. Anvendelsen af ​​disse antiparkinsonmedikamenter kan påvirke patientens gang positivt samt forbedre den kognitive funktion..

    Moderne terapi af KhNMK

    Det er umuligt at oprette et universelt lægemiddel, der kan påvirke de vaskulære skadelige faktorer i hjernen, CI, affektive lidelser og samtidig være et neurobeskyttende middel. Derfor blev alle kvalitative undersøgelser udført for individuelle kliniske situationer: vaskulær CI, depression i slagtilfælde, forebyggelse af slagtilfælde og CI osv. Derfor kan vi ikke tale om universelle lægemidler til behandling af CI.

    Hovedprincippet med CIH-terapi er en integreret tilgang, da det ikke kun er nødvendigt at påvirke symptomer og klager, men også at forhindre progression af CI og følelsesmæssige lidelser ved at reducere kardiovaskulær risiko.

    Det andet princip i CNMC-terapi er patientens overholdelse af behandling og feedback. Hver patient skal have en dialog med sin læge og regelmæssigt følge hans instruktioner, og lægen skal lytte til patientens klager og forklare behovet for at tage medicin..

    Kompleks effektiv behandling af HNMC bør omfatte:

    • sekundær forebyggelse af slagtilfælde og CI;
    • CN behandling;
    • behandling af depression og andre stemningsforstyrrelser;
    • neurobeskyttende terapi.

    Sekundær forebyggelse af iskæmisk slagtilfælde

    Ved kronisk cerebrovaskulær ulykke gælder principperne for sekundær forebyggelse af slagtilfælde. Målet med sekundær forebyggelse er at reducere risikoen for slagtilfælde, hjerneskade og progression af CI. Forebyggelse bør sigte mod at forhindre ikke kun slagtilfælde, men også hjerteinfarkt, TIA og pludselig hjertedød. Hos sådanne patienter kommer problemet med comorbiditet og behovet for at kombinere flere lægemidler frem..

    Sekundær forebyggelse er et centralt led i behandlingen af ​​CIU. For det første giver det dig mulighed for at stoppe eller bremse sygdommens progression. For det andet forhindrer manglen på sekundær forebyggelse effektiv behandling af CI, affektive lidelser og neurobeskyttelse..

    Det er således blevet vist, at effektiviteten af ​​neurobeskyttelse er signifikant reduceret hos patienter med stenoser og okklusioner af cerebrale arterier. Dette betyder, at effektiviteten af ​​lægemidler vil være lav uden tilstrækkelig cerebral blodgennemstrømning og metabolisme..

    Grundlæggende behandling af CNMC inkluderer modifikation af risikofaktorer, blodtrykssænkende, lipidsænkende og antitrombotisk behandling.

    For et vellykket valg af den grundlæggende terapi er det nødvendigt at bestemme den underliggende sygdom, der forårsagede cerebrovaskulær ulykke. Dette er især vigtigt i de indledende faser af sygdommen, når en faktor er årsagen til udviklingen af ​​hjerneskade. I den avancerede fase af sygdommen kan en af ​​faktorerne imidlertid også sejre og forårsage progression af alle de tilsvarende syndromer..

    Patienten skal forklare, hvilke lægemidler der ordineres til ham, og hvad er mekanismen for deres handling. Det skal bemærkes, at virkningen af ​​nogle lægemidler ikke kan mærkes med det samme, da det manifesterer sig i at begrænse udviklingen af ​​depression og CI..

    Ved ordination af antitrombotisk behandling er det nødvendigt at henlede patientens opmærksomhed separat på vigtigheden af ​​regelmæssig medicinering. Spring medicin over kan føre til ineffektiv behandling og udvikling af et nyt slagtilfælde. "Medicinal holidays" og ubesvaret medicin er en uafhængig risikofaktor for slagtilfælde.

    Behandling af kognitiv svækkelse

    På det stadium af vaskulær og blandet demens til symptomatiske formål anvendes centrale acetylcholinesterasehæmmere (galantamin, rivastigmin, donepizil) og den reversible blokker af NMDA-receptorer memantin med succes.

    Der er ingen utvetydige anbefalinger til behandling af vaskulær ikke-dement (mild og moderat) CI. Forskellige terapeutiske tilgange foreslås. Fra vores synspunkt er brugen af ​​stoffer berettiget, idet man går ud fra de neurokemiske mekanismer, der ligger til grund for udviklingen af ​​vaskulær CI..

    Det er kendt, at acetylcholin er en af ​​de vigtigste mediatorer til kognitive processer. Det er vist, at acetylcholinerg insufficiens i høj grad korrelerer med den samlede sværhedsgrad af CI. Acetylcholins rolle er at sikre opmærksomhedens bæredygtighed, hvilket er nødvendigt for at huske ny information. Således fører manglen på acetylcholin, hvis hovedkilde er de mellemstore regioner i frontallapperne (deres strukturer projiceres i hippocampus og hjernens parietal-temporale regioner), til øget distraktion og dårlig memorering af ny information..

    Formidleren dopamin (produceret i den ventrale del af hjernestammen tectum, hvis strukturer projiceres i det limbiske system og den præfrontale cortex på frontallapper) spiller en vigtig rolle for at sikre hastigheden af ​​kognitive processer, skifte opmærksomhed og implementere udøvende funktioner. Dens mangel fører først og fremmest til neurodynamiske lidelser og lidelser i udøvende funktioner. Begge mekanismer til udvikling af svækkelser i kognitive funktioner er implementeret i vaskulær CI.

    Behandling af depression og andre stemningsforstyrrelser

    Behandling af depression ved kroniske cerebrovaskulære ulykker er et alvorligt problem, der ikke kan beskrives i denne artikel. Det skal dog bemærkes, at udvælgelsen af ​​psykotrope lægemidler skal tage hensyn til årsagerne og de kliniske manifestationer af neurotransmittermangel. Valg af lægemidler skal baseres på en vurdering af den neurokemiske patogenese af hjerneskade og egenskaberne ved lægemiddelhandling..

    Antidepressiva anvendes som primære lægemidler. For komplekse syndromer, f.eks. Når depression kombineres med svær angst, anvendes der desuden antipsykotika og beroligende midler.

    Det er vigtigt at huske på sikkerheden ved terapi hos patienter med CNI. Derfor er det uønsket at bruge lægemidler, der øger niveauet af systemisk blodtryk, påvirker vandladning og reducerer tærsklen for epileptisk aktivitet. Ved udførelse af kompleks terapi er det nødvendigt at tage højde for problemet med interaktionen mellem forskellige lægemidler.

    Neurobeskyttende terapi

    På trods af det store antal undersøgelser, der er afsat til dette problem, er der i øjeblikket meget få lægemidler med bevist neurobeskyttende virkning, der har vist sig at være effektive i store undersøgelser. I Rusland har der udviklet sig en særlig situation, hvor lægemidler, der hører til gruppen af ​​neurobeskyttelsesmidler, i vid udstrækning anvendes til forskellige kliniske syndromer..

    De fleste af disse lægemidler er ikke testet i henhold til god klinisk praksis. Mange læger ordinerer flere neurobeskyttende midler, selvom der ikke er nogen undersøgelser, der viser brugen af ​​flere lægemidler. Meget ofte ordineres disse lægemidler til skade for sekundær forebyggelse. Urimelig og forkert brug af stoffer kan føre til flerfarmaci og er farligt for ældre patienter. Med en afbalanceret og rationel tilgang kan ordination af neurobeskyttende midler være effektiv både ved akutte lidelser i hjernecirkulationen og ved kronisk cerebrovaskulær ulykke..

    Et træk ved virkningen af ​​neurobeskyttende midler er afhængigheden af ​​deres virkning på hjernens perfusion. Hvis hjernens perfusion reduceres, kan lægemidlet muligvis ikke komme ind i den iskæmiske zone og har ingen effekt. Derfor er den primære opgave ved behandlingen af ​​CNMC at identificere årsagerne til perfusionsforstyrrelser og deres eliminering..

    Det andet træk ved virkningen af ​​neurobeskyttende midler er afhængigheden af ​​effekten på den skadelige faktor. Disse lægemidler er mest effektive under virkningen af ​​den skadelige faktor, dvs. i klinisk praksis bør risikosituationer identificeres, og neurobeskyttende midler skal ordineres for at reducere skader..

    Et af de mest undersøgte lægemidler i gruppen af ​​neuroprotektorer er citicolin (ceraxon), som er involveret i syntesen af ​​strukturelle phospholipider i cellulære, herunder neuronale membraner, hvilket giver reparation af sidstnævnte. Derudover sikrer citicolin, som en forløber for acetylcholin, dets syntese, hvilket øger aktiviteten af ​​det kolinerge system og modulerer også dopamin og glutamaterg neurotransmission. Lægemidlet interfererer ikke med mekanismerne til endogen neurobeskyttelse.

    Der har været mange kliniske forsøg med citicolin hos patienter med CI, herunder test i henhold til reglerne for god klinisk praksis med en vurdering af dets virkning på vaskulær CI af varierende sværhedsgrad, fra mild til svær. Citicoline er det eneste lægemiddel, der vurderes som lovende i de europæiske retningslinjer til behandling af den akutte periode med iskæmisk slagtilfælde.

    Til behandling af CNI og forebyggelse af CN anbefales det at bruge ceraxon i form af en opløsning til oral administration, 2 ml (200 mg) 3 gange om dagen. For dannelsen af ​​et vedvarende neurobeskyttende respons bør behandlingsforløbet være mindst 1 måned. Lægemidlet kan bruges i lang tid i flere måneder..

    Citicolin har en stimulerende virkning, derfor foretrækkes det at indtaste det senest i 18 timer. Under akutte tilstande skal behandlingen startes så tidligt som muligt, 0,5-1 g 2 gange dagligt intravenøst ​​i 14 dage og derefter 0,5-1 g 2 gange om dagen intramuskulært. Derefter er det muligt at skifte til oral administration af lægemidlet. Den maksimale daglige dosis bør ikke overstige 2 g.

    Effektiviteten af ​​neurobeskyttelse vil være højere, hvis dens mål er klart defineret. For det første tilrådes det at bruge neuroprotektorer i CI for at hæmme deres progression. I dette tilfælde kan årsagen til CN som nævnt ovenfor være forskellige somatiske faktorer, for eksempel blodtryksfald, dekompensation af nyresvigt eller CHF, infektion osv. Disse faktorer kan forstyrre hjernens perfusion. Denne iskæmiske proces kan vare i lang tid og efterfølgende føre til degeneration..

    Derfor kræves der langvarige neurobeskyttende terapier med progressionen af ​​CI. Det foretrækkes at bruge stoffer i oral form i flere uger eller måneder. Det er også berettiget at ordinere et infusionsforløb af et neurobeskyttende lægemiddel i begyndelsen af ​​behandlingen i 10-20 dage efterfulgt af dets langsigtede orale indgivelse..

    For det andet anbefales brugen af ​​neurobeskyttende midler til forebyggelse af hjerneskade hos patienter med CI. Som vores eksperimentelle undersøgelser viser, er profylaktiske neurobeskyttende midler mere effektive. Da hjernecirkulationen kan blive nedsat i en række kliniske situationer (atrieflimren, lungebetændelse, hypertensiv krise, myokardieinfarkt, dekompensation af diabetes mellitus osv.), Tilrådes det at anvende neurobeskyttende midler profylaktisk, indtil symptomer opstår..

    For det tredje skal neurobeskyttende midler bruges til at forhindre slagtilfælde hos patienter, der skal opereres. Kirurgisk indgriben er en signifikant risikofaktor for slagtilfælde og postoperativ CI. Dette gælder især for patienter med CI, i hvilke sandsynligheden for at udvikle CI er højere end hos raske.

    Den høje risiko for perioperativ slagtilfælde er forårsaget af hypoperfusion forbundet med operationstrinene. Et af trinene i operationen for carotis aterosklerose er okklusion af halspulsåren i flere minutter, og under stentning og angioplastik af cerebrale kar kan der forekomme et stort antal arterioarterielle atero- og tromboembolier..

    Under hjerteoperationer ved brug af hjerte-lungemaskiner falder det gennemsnitlige systemiske blodtryk til 60-90 mm Hg. Art. Med stenose af cerebrale kar eller nedsat autoregulering af cerebral blodgennemstrømning kan en af ​​formerne for hjerneskade udvikle sig.

    Således er patienter, der gennemgår kirurgi, i fare for iskæmisk hjerneskade og kan være kandidater til neurobeskyttende profylakse. Brug af neurobeskyttende midler kan reducere komplikationer efter operationen.

    For det fjerde kan neurobeskyttende midler anvendes til at forhindre slagtilfælde hos patienter med høj vaskulær risiko, enten i nærværelse af TIA eller i nærvær af cerebral arteriel stenose. Så længe der findes et kvotesystem i Rusland, skal patienter med stenose i halspulsårerne vente på operationen i flere uger. I denne periode skal patienten ordineres neurobeskyttende midler. Patienter med TIA og aterosklerose kan rådes til at bære neurobeskyttende midler såsom ceraxon med sig.

    For det femte kan neurobeskyttere ordineres under rehabilitering for at stimulere reparationsprocesser og hurtig funktionel bedring..

    Således er HNMK et syndrom med hjerneskade forårsaget af vaskulære risikofaktorer, hvor både iskæmisk skade og degenerative processer fungerer som skade. Blandt manifestationerne af CCI er CD, affektive lidelser og fokale syndromer, som kræver en integreret tilgang til udvælgelsen af ​​forebyggende, psykotrop og neurobeskyttende terapi..

    CNMC syndrom er således et kollektivt koncept og kan ikke betragtes som en separat nosologisk enhed. Yderligere undersøgelser af CNI er nødvendige og isolering af visse syndromer forbundet med risikofaktorer og kliniske manifestationer (for eksempel CN ​​hos patienter med essentiel hypertension, depressivt syndrom hos patienter med atrieflimren osv.).

    I hver sådan klinisk situation bør patogenesen undersøges, og der skal vælges en effektiv behandlings- og forebyggelsesmetode baseret på de mekanismer, der ligger til grund for de påviste lidelser. De første skridt i denne retning er allerede taget, både i udlandet og i Rusland..

    Shmonin A.A., Krasnov V.S., Shmonina I.A., Melnikova E.V..

  • Vegetovaskulær dystoni: hvad er denne sygdom, de vigtigste tegn og hvordan man håndterer den?

    Blodplader