Intern halsvenekateterisering

Den indre halsvene giver et fremragende sted for central venøs adgang. Der er dog en risiko for komplikationer fra 5% til 10%, og alvorlige komplikationer forekommer hos ca. 1% af patienterne. Procentdelen af ​​mislykkede kateteriseringer er 19,4%, når proceduren udføres af uerfarne læger, og fra 5% til 10% af erfarne læger.

Komplikationer ved intern jugular venekateterisering klassificeres som milde eller svære. Alvorlige komplikationer inkluderer brud på halskarene, punktering af halspulsåren med tromboembolisme og efterfølgende slagtilfælde, luftemboli, pneumothorax eller hemothorax, pleural brud, trombose og infektion. Mild komplikationer inkluderer punktering af halspulsåren med blå mærker, traume til plexus brachialis og perifere nerver.

På trods af disse potentielle komplikationer foretrækkes interne halsvener generelt frem for andre muligheder for central venøs adgang. I modsætning til kateterisering af den subklaviske vene er arteriel punktering lettere at undgå, da dens lokalisering bestemmes af palpation, forekomsten af ​​pneumothorax er lavere, dannelsen af ​​hæmatomer er lettere at diagnosticere på grund af jugularvenens nærhed til huden.

Derudover giver den højre halsvene en direkte anatomisk vej til den overlegne vena cava og højre atrium. Det er fordelagtigt at lede katetre eller pacemakerelektroder til hjertet.

Ulemperne ved halsvenekateteriseringsteknikken er den relativt høje frekvens af arteriel punktering og dårligt udtrykte vartegn hos patienter med overvægt eller ødem..

Denne teknik foretrækkes ved nødvenøs adgang under HLR, fordi kateteret er placeret uden for brystmassageområdet..

Fejljustering af kateteret er mere almindelig med subklavisk kateterisering, men risikoen for infektion er sandsynligvis lidt højere med jugulære katetre. Arteriel punktering er mere almindelig med jugulær kateterisering. Der var ingen signifikant forskel i forekomsten af ​​pneumothorax og hemothorax i jugular og subclavian kateterisering..

Den behandlende læge skal bruge den teknik, som han er mest fortrolig med, i mangel af specifikke kontraindikationer. Brug af ultralydsvejledning i realtid præsenterer jugular-tilgangen som den foretrukne.

  • gode eksterne referencepunkter
  • øgede chancer for succes, når du bruger ultralyd
  • muligvis lavere risiko for pneumothorax
  • blødning diagnosticeres og kontrolleres hurtigt
  • forkert justering af kateteret er sjældent
  • næsten lige vej til den overlegne vena cava på højre side
  • halspulsåren er let at identificere
  • foretrukket tilgang hos børn under 2 år
  • lidt højere forekomst af mislykkede kateteriseringer
  • muligvis højere risiko for infektion

Kontraindikationer

Cervikal traume med ødem eller anatomisk forvrængning på venepunkturstedet er den vigtigste kontraindikation. Begrænsning af nakkebevægelse er en relativ kontraindikation hos vågen patienter. Et bestemt problem er også tilstedeværelsen af ​​en Shants-krave.

Selvom nedsat hæmostase er en relativ kontraindikation for central venøs kateterisering, foretrækkes halsbåndsmetoden, fordi karene i dette område er komprimerbare. I nærværelse af hæmoragisk diatese bør femetervenekateterisering overvejes.

Halvpulsårens patologi (blokering eller aterosklerotiske plaques) - en relativ kontraindikation mod halsvenekateterisering - utilsigtet punktering af arterien under manipulation kan føre til plaakseparation og tromboembolisme.

Derudover kan langvarig kompression af arterien, når der opstår blødning, føre til manglende blodtilførsel til hjernen..

Hvis tidligere subklavisk venekateterisering mislykkedes, foretrækkes ipsilateral jugularvenetilgang til efterfølgende forsøg. På denne måde kan bilaterale iatrogene komplikationer undgås..

Jugular veneanatomi

Halsvenen begynder medialt til mastoidprocessen ved bunden af ​​kraniet, går nedad og passerer under brystbenets sternale ende og strømmer ind i den subklaviske ven for at danne den overlegne vena cava (brachiocephalic) vene.

Halsvenen, den indre halspulsårer og vagusnerven er placeret sammen i halshylsteret dybere end sternocleidomastoid muskel på niveauet af skjoldbruskkirtlen. Inde i halshylsteret indtager halsvenen normalt en anterolateral position, halspulsåren ligger medialt og noget bagud.

Denne placering er relativt permanent, men undersøgelser har vist, at halspulsåren kan blokere en vene. Den normalt placerede halsvene vandrer medialt, når den nærmer sig kravebenet, hvor den kan sidde lige over halspulsåren.

Med den mest almindelige centrale tilgang kan halsvenen være mere lateral end forventet. Derudover var halsvenen endda medial for halspulsåren hos 5,5% af de undersøgte..

Den relative placering af halsvenen og halspulsåren afhænger også af hovedets position. Overdreven drejning af hovedet kan placere halspulsåren over venen.

Anatomiske vartegn for at finde en vene er brystbenets hak, kraveben og sternocleidomastoid muskel (GCS). De to hoveder af GCS og kravebenet danner en trekant, som er et nøglepunkt for den anatomiske bestemmelse af karene.

Jugularvenen er placeret i toppen af ​​trekanten, hvorfor den fortsætter langs medialhovedet på GCS og tager en position i midten af ​​trekanten på niveauet af kravebenet, før den slutter sig til den underklaviske vene og danner vena cava. På niveauet af skjoldbruskkirtelbrusk kan halsvenen kun findes dybere end GCS.

På grund af dets forbindelse til den subklaviske vene og højre atrium pulserende halsvenen. I modsætning til arterier er denne pulsation ikke håndgribelig. Ved billeddannelse er tilstedeværelsen af ​​venøs pulsation imidlertid indikativ for jugularvenens åbenhed i højre atrium..

Størrelsen på halsvenen ændres med vejrtrækning. På grund af det negative intrathorakale tryk i slutningen af ​​inspiration, strømmer blod fra venerne ind i højre atrium, og halsvenerne falder i diameter. I modsætning hertil forhindrer en forøgelse af det intrathorakale tryk i slutningen af ​​udløbet, at blod vender tilbage til det højre atrium, og diameteren på halsvenerne øges..

En anden unik egenskab ved halsvenen er dens strækbarhed. Venen vil blive forstørret, når trykket i venerne stiger, dvs. når der er modstand mod blodgennemstrømning i højre atrium, for eksempel i trombose.

Udvidelse kan være nyttigt, når du placerer en central venøs adgang. Brug af patientens hoved-ned-position (Trendelenburg-position) eller Valsalva-teknikken øger diameteren på halsvenen og øger sandsynligheden for en vellykket punktering.

Patientposition

Efter at have forklaret proceduren for patienten og opnået informeret samtykke, bør patientens positionering foretages, hvis det er muligt. Position er kritisk for at maksimere succesen med blind venekateterisering.

Placer patienten liggende med hovedet smidt tilbage ca. 15 ° - 30 °. Vend hovedet let fra punkteringsstedet. Drejning af hovedet mere end 40% øger risikoen for, at halspulsåren blokerer halsvenen. En rulle placeret under skulderbladene hjælper undertiden med at forlænge nakken og fremhæve anatomiske vartegn.

Lægen er placeret ved sengens hoved, alt udstyr skal være inden for rækkevidde. Nogle gange er det nødvendigt at flytte sengen til midten af ​​rummet, så et bord eller en anden arbejdsflade passer til hovedgavlen.

Bed patienten om at udføre en Valsalva-teknik inden indsættelse af nål for at øge diameteren på halsvenen. Hvis samarbejde med patienten ikke er mulig, koordineres punkteringen med vejrtrækningen, da diameteren på halsvenen øges umiddelbart før inspirationsfasen.

Tværtimod forekommer den maksimale stigning i det intrathorakale tryk og en stigning i venens diameter i slutningen af ​​den inspiratoriske fase hos patienter med mekanisk ventilation. Pres på maven fremmer også hævelse af halsvenen.

Intern halsvenekateterisering

Frontadgang. Tillader palpering af den indre halsvene og halspulsåren. Bestem trekant dannet af hovederne på sternocleidomastoid muskler og kravebenet. På toppen, palpate halspulsåren og flyt den medialt. Nålen er rettet mod skæringspunktet mellem den 4. ribbe og den parasternale muskel i en vinkel på 45 ° (skråningen af ​​nålen er rettet opad). Dybde - 5 cm. Hvis der ikke vises blod i nålen efter dens fremrykning, fjernes nålen langsomt og opretholder konstant vakuumet i sprøjten. Hvis blod ikke vises igen uden at ændre punkteringspunktet, skal du ændre nålens retning 1-3 cm lateralt.
Når halspulsåren er punkteret, er blodet rødt og pulserende. I dette tilfælde fjernes nålen, og området tamponeres i 10-15 minutter..
Adgang bagfra. Selv om det er mindre praktisk, er der mindre risiko for at komme ind i halspulsåren med denne adgang.

Letter punktering, holder vejret ved indånding og brug af Valsalva-testen (øger venefyldningen og reducerer risikoen for pneumothorax).

Lav (eller central) adgang. I dette tilfælde er der to gange en fornemmelse af en forhindring og den efterfølgende "svigt" i nålen, når der punkteres fascia af nakke og vene.

Komplikationer:
1. Punktering af halspulsåren. Fjern straks nålen og klem stedet med en finger.
2. Luftemboli. I dette tilfælde skal du prøve at trække luft ud ved aspiration gennem kateteret. I tilfælde af hjertestop startes genoplivning. Hvis tilstanden for hæmodynamik er stabil, drejes patienten i Trendelenburg-positionen på venstre side for at "blokere" luften i højre ventrikel. Luften forsvinder gradvist.
3. Pneumothorax. Med en anspændt pneumothorax indsættes en nr. 16 nål i det andet interkostale rum langs den midklavikulære linje til dekompression. I andre tilfælde drænes pleural hulrum om nødvendigt.

Ekstern halsvene

Fordele. Venen er overfladisk placeret, og som følge heraf er der ingen risiko for traumatiske komplikationer ved punktering, der er ingen risiko for pneumothorax. Venen er godt kontureret selv hos overvægtige patienter. Det kan bruges til patienter med forskellige lidelser i koagulationssystemet. Det er også nødvendigt at bemærke den behagelige position af hovedet for patienten under kateterisering og punktering af denne vene og let kontrol af blødning..

Indikationer:
1. Til introduktion af et centralt venekateter.
2. Med langvarig parenteral ernæring.
3. I tilfælde af insufficiens i armens perifere vener og i mangel af tilstrækkelig erfaring med punktering af de indre halsvene og subklaviske vener.

Ulemper. Tekniske vanskeligheder under kateterisering (især hos unge og apopleksipatienter). Vanskelig pleje med langvarig kateterisering. Denne procedure kan påvirke mobiliteten i nakken..

Anatomi. Begyndende bag auricleen i regionen af ​​mandibular fossa, den ydre halsvene ned, dækket af den subkutane muskel i nakken, langs den ydre overflade af bryst-men-clavicular-mastoid muskel, krydser den skråt nedad og bagud. Derefter passerer den bag denne muskel og sternoklavikulærleddet og er forbundet i en spids vinkel ved subclavianvenen. Det er dette sted, der er den største hindring for indførelsen af ​​kateteret fra den ydre halsvene..
Wien har en anden størrelse, og dens sværhedsgrad afhænger af patientens forfatningsmæssige egenskaber.

Patientens position. Patienten ligger på ryggen, armene strækkes langs kroppen, bordets hovedende sænkes med 25 °. Hovedet drejes til den modsatte side af punkteringsstedet.
Læge holdning. Stående bag patientens hoved.
Instrumenter. Nåle nummer 14-16, længde - 40 mm.
Vartegn. Sternocleidomastoid muskel, ydre halsvene.
Punktering fremskridt. Aseptiske forhold anvendes lokalbedøvelse om nødvendigt.

Punkteringen udføres på det sted, hvor venen er bedst synlig. Det er svagt fastgjort af tilstødende væv og bevæger sig væk fra nålen. Venen presses over punkteringsstedet med en finger (1-2 cm over kravebenet), hvilket resulterer i fyldning og bedre konturering. Skråningen af ​​nålen under punkteringen er rettet opad, selve nålen er i retning af skibet. Venen klemmes ikke længere over kravebenet kun efter blodstrømmen fra nålens lumen og fastgørelsen af ​​transfusionssystemet. Dette forhindrer udviklingen af ​​luftemboli, da der er undertryk i venerne i nakken.

Hvorfor er halsvenekateterisering, og hvordan gøres det?

Jugular venekateterisering er en udbredt metode til at give vaskulær adgang til infusionsterapi, som betragtes som farlig og ledsages af store og små mekaniske komplikationer (i 10% af tilfældene). For at undgå konsekvenserne er det nødvendigt at tage højde for patientens individuelle egenskaber, have erfaring med at gennemføre kateterisering og udføre det under kontrol af strålebilleddannelsesmetoder..

Typer af halsvene-katetre

Et centralt venekateter (CVC) anvendes til kateterisering. Der findes forskellige typer af sådanne medicinske anordninger:

  1. Ikke-tunerbart er et kateter, der er fastgjort på indgangsstedet i en vene gennem huden. Dens ulempe er en kort (5-7 dage) brugsperiode, hvorefter den fjernes. En typisk type ikke-tunet CVC er et Quinton kateter.
  2. Kan tunnelleres - instrumentet indsættes i huden (for eksempel på brystet) og føres nedenunder (i en tunnel) til en vene i nakken. Denne type kateter bruges i lang tid. Det kan stå op til 30 dage. Denne introduktion gør enheden mere usynlig, sikrere og mere sikker. Denne gruppe inkluderer: Hickman kateter, Groshong.
  3. Implantérbare porte - disse produkter er fuldt implanterbare under huden, kan indeholde et lægemiddelreservoir og er designet til langvarig væskebehandling.

Specialisten vælger typen CVC i overensstemmelse med opgaven.

Indikationer og kontraindikationer for proceduren

Intern halsvenekateterisering er indiceret til:

  • infusionsterapi for at gendanne volumen af ​​cirkulerende blod;
  • komplekse operationer med massivt blodtab
  • hjerteoperation;
  • hæmodynamisk overvågning;
  • introduktion af vasopressormedicin;
  • samtidig infusion af uforenelige stoffer;
  • flere blodprøver;
  • kunstig ernæring;
  • langvarig administration af kemoterapi-lægemidler;
  • udførelse af ekstrakorporale metoder til afgiftning, iltning, plasmaferese, hæmodialyse.

CVC anvendes også, hvis punktering af perifere vener er vanskelig på grund af forbrændinger, vævsødem, dårlige vener, hypovolæmi og fraværet af et visuelt detekterbart venøst ​​netværk. Brug af venøs adgang er også berettiget, hvis det er nødvendigt at administrere lægemidler med et højt osmotisk indeks eller lægemidler, der irriterer intima (indre lag) af karene, som, når de injiceres i de perifere kar, kan forårsage flebitis.

Følgende betingelser er kontraindikationer for kateterplacering:

  • infektiøse hudlæsioner i området med kateterindsættelse;
  • ubehandlet sepsis
  • trombose (flebothrombose, tromboflebitis) af hovedvenen valgt til venøs adgang;
  • formidlet intravaskulært koagulationssyndrom;
  • medfødt og erhvervet koagulopati;
  • tilstedeværelsen af ​​andre enheder inden for kateterindsættelse
  • hjælpemidler i højre hjertekammer;
  • ipsilateral pneumo- eller hemothorax.

En midlertidig kontraindikation for kateterisering er forberedelse og udførelse af operation i nakken, bæltet i de øvre ekstremiteter, brystet.

Jugular venekateteriseringsteknik

Standard kateteriseringsteknikken kræver passende forberedelse, patientens position under manipulation og brug af et sæt instrumenter. Proceduren kræver omfattende erfaring fra en specialist, brug af visualiseringsteknikker til interne strukturer.

Uddannelse

Patienten udføres foreløbigt laboratorietest, et koagulogram. Så forklarer de ham funktionerne i den kommende procedure:

  • mål;
  • nødvendighed;
  • teknik;
  • mulige komplikationer.

Patienten underskriver et frivilligt informeret samtykke. Derefter føres han til et sterilt operationsrum. Patienten placeres i liggende stilling på operationsbordet. Hovedet drejes i den modsatte retning af punkteringsområdet. Den cervikale rygsøjle er lidt udstrakt.

Hvis patientens tilstand tillader det, for at øge blodcirkulationen i karene placeres han i Trendelenburg-stillingen - med et hævet bækken er kroppens vinkel i forhold til den vandrette overflade 45 °. Nogle gange løftes benene også for at udvide den indre halsvene, som er 7 mm i diameter.

Huden på nakken behandles med en antiseptisk opløsning fra hjørnet af underkæben til kravebenet. Som et antiseptisk middel anvendt:

  • 70% alkoholopløsning;
  • 2% chlorhexidinopløsning;
  • 5% povidoniodidopløsning;
  • jodform;
  • tinktur af jod.

Et sterilt serviet med et hul i manipulationsområdet placeres ved siden af ​​patienten. Specialisten forbereder CVC'en ved at skylle den med saltvand og klargøre den til installation.

Ultralydsscanning

Indføringspunktet kan bestemmes ved hjælp af søgepunkteringsteknikken ved hjælp af en nål til intramuskulær injektion. En hul nål indsættes i karret, og der tages en del blod. Af dens farve bestemmes intensiteten af ​​blodgennemstrømningen, typen af ​​kar - en vene eller en arterie. Men denne metode har mange begrænsninger og kan føre til mekanisk skade. Brug af eksterne anatomiske vartegn, bestemt fysisk, giver ikke 100% sikkerhed, da deres forhold til målfartøjet kan være variabelt.

I dag er den "guldstandard" til diagnose af placeringen af ​​halsvenen og tilstødende strukturer ultralyd. Til diagnostik anvendes flerfrekvente lineære og mikrokonvekse sensorer, hvis strålingsfrekvens er fra 7 til 10 MHz. De giver mulighed for detaljeret visualisering af overfladestrukturer placeret i en dybde på 6-7 cm. På den ene side af disse sensorer er der specielle mærker.

Af de vigtigste vener er den indre halshul mest tilgængelig for ultralyd. En gel, der øger permeabiliteten af ​​stråling, påføres den laterale overflade af nakken, og der udføres en scanning, ifølge hvilken venen og adgangspunkterne er markeret. Brug af farvekortlægning i Doppler-scanning letter diagnostiske procedurer. Brug af ultralyd kan reducere antallet af mislykkede punkteringer og postoperative komplikationer med 50%.

Lokal infiltrationsanæstesi

Hos børn udføres punkteringen af ​​de store vener under generel anæstesi. Hos voksne, med introduktionen af ​​CVC, anvendes infiltrationsanæstesi i det subklaviske område til højre eller til venstre med lokalbedøvelsesmidler, for eksempel 0,25% novokainopløsning i et volumen på 10 ml.

Placering af kateteret

Adgangspunkter skelnes i forhold til det vigtigste anatomiske vartegn - sternocleidomastoid muskel. De mest anvendte adgangspunkter til venepunktur er:

  • forreste / udvendige - lateralt til musklen, under 1/3 af sin krop i en vinkel med halshugget;
  • centralt - mellem de indre og ydre ben i muskelen
  • ryg / indre - 5 cm over kravebenet, omtrent midt i musklen;
  • supraclavicular - over lokaliseringen af ​​kravebenbenet.

I de fleste tilfælde anvendes Seldinger CVC-metoden:

  • før den hule nål i venens retning gennem det valgte adgangspunkt;
  • efter punktering af venen indsættes en ledetråd gennem nålen til en dybde på 10-12 cm;
  • nålen fjernes, og en dilator indsættes langs ledetråden for at udvide beholderens lumen;
  • CVC er introduceret på det, lederen fjernes;
  • kontrollere renhed og åbenhed af kateterlumen;
  • vaskes og fastgør den frie ende til huden med et gips.

Kateteret indsættes på niveauet med krydset mellem 2 ribben og brystbenet, hvilket svarer til sammenløbet af vena cava i højre atrium. Efter installation af CVC anbefales det at tage en røntgenbillede af brysthulen for at udelukke pneumothorax på siden af ​​punkteringen og for at afklare placeringen af ​​kateterspidsen i den øverste vena cava.

Når et tunnelkateter indsættes, foretages kirurgiske snit, gennem hvilke rør indsættes. Sårene sys derefter, behandles og lukkes med en aseptisk forbinding.

Overvågning af patienten efter proceduren

De fleste komplikationer kan undgås efter korrekt manipulation, hvis du overholder reglerne for pleje af det medicinske udstyr og stedet for dets installation. Lægen, der udførte kateteriseringen, introducerer disse regler for patienten. Efter proceduren: Medarbejderen ved den medicinske institution:

  • undersøger dagligt huden omkring kateteret, behandler den med antiseptiske opløsninger;
  • skifter bandage hver dag
  • efter afslutningen af ​​infusionen lægger han en "heparin-lås" - en særlig fortynding af heparin injiceres med en sprøjte;
  • overvåger kateterets integritet, forhindrer dets knæk, tillader ikke påføring af klemmer, der ikke er bestemt af designet.

Patienten skal ikke forlade hospitalet med et kateter. Ved overførsel til en anden klinik skal han ledsages af en sundhedsarbejder. Enheden fjernes også kun af uddannede medarbejdere på hospitalet.

Mulige komplikationer

Hvis kateteriseringsteknikken overtrædes, er følgende komplikationer mulige:

  • punktering af en arterie;
  • luftemboli
  • pneumothorax;
  • forkert placering af kateterens ende
  • flebitis;
  • kateterassocieret infektion i blodbanen;
  • anafylaktisk shock ved injektion af lokalbedøvelse.

Hævelse, hæmatom, hudirritation som reaktion på brugen af ​​et antiseptisk middel er bivirkninger, der forsvinder alene og ikke kræver nødhjælp.

Central venøs adgang

På den ene side er en læge eller en akutmedicinsk assistent forpligtet til at give venøs adgang, hvis det kræves af patientens tilstand, i enhver situation. På den anden side har han ikke tilstrækkelig dygtighed til at udføre central venøs adgang, hvilket betyder, at han er mere tilbøjelige til at udvikle komplikationer end f.eks. En hospitalsgenoplivning, der udfører 5-10 "underklasser hver uge." Dette paradoks kan løses fuldstændigt i dag i praksis det er umuligt, men det er muligt og nødvendigt at reducere risikoen for komplikationer under placeringen af ​​et centralt venekateter ved at arbejde i overensstemmelse med almindeligt accepterede sikkerhedsstandarder. Denne artikel skal minde netop disse standarder og systematisere den information, der er tilgængelig i dag om det emne, der diskuteres..

Lad os først røre ved indikationerne for central venøs adgang med hensyn til præhospitalstadiet. Jeg bemærker med det samme, at de er betydeligt smallere end stationære aflæsninger, og det er sandt. Så lad os først starte med indikationerne for central venøs kateterisering taget i hospitalsindstillinger:
behovet for dynamisk kontrol af CVP
behovet for langvarig administration af inerte og vasopressorlægemidler;
parenteral ernæring og infusionsbehandling ved anvendelse af hyperosmolære opløsninger;
udførelse af transvenøs pacemaker;
utilgængelighed af perifere vener eller inkonsistens i den samlede diameter; installerede perifere katetre planlagt hastighed og volumen af ​​infusionsbehandling.

I det præhospitale stadium tilrådes det kun at efterlade de næstsidste og sidste indikationer fra hele denne liste. Jeg synes, det er forståeligt - CVP's ​​rolle er nu blevet overvejet betydeligt, og det er uhensigtsmæssigt at bruge den til DHE; indførelsen af ​​hyperosmolære opløsninger på DHE udføres ikke (med undtagelse af 7,5% natriumchloridopløsning og hyper-KhNPP, men de kan injiceres i en stor perifer vene); vasoaktive og inotrope midler kan også indgives kort til periferien. Så vi har stadig to indikationer for central venøs kateterisering for DHE: utilgængelighed af perifere vener eller inkonsekvens af den samlede diameter af de installerede perifere katetre med den planlagte hastighed og volumen af ​​infusionsbehandling samt behovet for transvenøs pacing. Forekomsten af ​​en række forskellige perifere katetre og brugen af ​​den intraossøse indgivelsesvej kan løse problemet med adgang til det vaskulære leje uden at involvere de centrale vener i de fleste tilfælde..

Kontraindikationer for CV kateterisering:

infektion, traume eller forbrænding af det tilsigtede kateteriseringssted;
svær koagulopati (synlig uden specielle undersøgelsesmetoder);
EMS-lægen har ingen færdigheder i CV-kateterisering (men i dette tilfælde har lægen ansvar for manglende tilvejebringelse af vaskulær adgang, hvis det er bevist, at dette var årsagen til konsekvenserne). Spørgsmålet blev gentagne gange rejst - hvad skal en paramediciner gøre? Kolleger, den juridiske praksis i SNG-landene er sådan, at ingen vil sætte pris på et centralt venekateter, der med succes er installeret af en paramedicin, men paramedicin kan være fuldt ansvarlig for hans handlinger, hvis der pludselig er en komplikation, desto mere dødelig. Central venekateterisering er en medicinsk procedure, men det betyder ikke, at hvis en patient dør på grund af manglende tilstrækkelig venøs adgang, er paramedicinen forsikret mod udstillinger for ”forkert levering af lægehjælp.” Generelt, kolleger, paramedikere, i hver specifik situation skal du træffe en beslutning på egen risiko og risiko. Intraossøs adgang i sådanne situationer er en fremragende livredder.

Anatomiske overvejelser

Strengt taget betyder udtrykket "kateterisering af den centrale vene" kateterisering af den overlegne (oftere) eller ringere vena cava, da venerne, der bruges direkte til at få adgang til de angivne sektioner af det vaskulære leje (subclavian, indre jugular eller femoral) ikke er centrale i den fulde forstand dette ord. Spidsen af ​​kateteret under den centrale venekateterisering skal enten være i den overlegne eller ringere vena cava, dette skal forstås.

Figur 1. Anatomisk forhold mellem de subklaviske og indre halsvener.

Det anatomiske forhold mellem strukturer, der omgiver de subklaviske og indre halsvener, skal forstås meget tydeligt, for dette er det mest nyttigt at gå flere gange til lighuset og dissekere den cervikale og subklaviske region. Generelt er de som følger (taget af mig fra bogen af ​​M. Rosen, Ya.P. Latto og W. Sheng "Perkutan kateterisering af de centrale vener"):
Den subklaviske vene er placeret i bunden af ​​den subklaviske trekant. Det er en fortsættelse af aksillærvenen og starter fra den nederste kant af 1. ribben. Først bøjes venen rundt om I-ribben ovenfra, afviger derefter indad, ned og let anteriort ved fastgørelsespunktet til I-ribben i den forreste scalenemuskel og går ind i brysthulen, hvor den forbinder med den indre halsvene bag sternoklavikulærleddet. Herfra, allerede som en brachiocephalic vene, bliver det til mediastinum, hvor det, der forbinder med venen med samme navn på den modsatte side, danner den overlegne vena cava. Foran adskilles venen ad hele længden fra huden af ​​kravebenet. Den subklaviske vene når sit højeste punkt lige på niveauet for midten af ​​kravebenet, hvor den stiger til niveauet for kravebenets øvre grænse. Den laterale del af venen er placeret fremad og nedad fra den subklaviske arterie, og begge skærer den øvre overflade af I-ribben. Medialt adskilles venen fra arterien bagved den af ​​fibrene i den forreste skalenmuskel. Kuppel af pleura er placeret bag arterien. Huden på lungehinden hæver sig over brystbenets sternale ende. Den subklaviske vene krydser foran phrenic nerve, til venstre over lungens spids passerer thoraxkanalen, som derefter kommer ind i den vinkel, der dannes ved sammenløbet af de indre hals- og subclavian-vener - Pirogovs vinkel.
Den indvendige halsvene starter fra kraniumens halsfoster, der strækker sig fra sigmoid sinus og går mod brystet. Halspulsåren og vagusnerven passerer sammen i halshinden. Før du først tager en lateral og derefter anterolateral position i forhold til den indre halspulsår, er den indre halsvene placeret bag arterien. Vene har evnen til at ekspandere betydeligt og tilpasse sig en stigning i blodgennemstrømningen, hovedsageligt på grund af dens sidevægs overensstemmelse. Den nedre del af venen er placeret bag fastgørelsen af ​​sternum og clavikulære hoveder af sternocleidomastoid muskel til de tilsvarende formationer og presses tæt mod den bageste overflade af muskelen af ​​fascia. Bag venen er den prævertebrale plade i cervikal fascia, de prævertebrale muskler og de tværgående processer i livmoderhvirvlerne, og nedenunder, i bunden af ​​halsen, er den subklaviske arterie og dens grene, phrenic og vagus nerver og pleura kuppel. Brystkanalen strømmer ind i sammenløbet af de indre hals- og underklavianer til venstre og højre lymfekanal til højre.

Med femoralvenen er det noget lettere - der er ingen strukturer i umiddelbar nærhed af den, hvis skade udgør en direkte trussel mod livet, og fra dette synspunkt er dens kateterisering sikrere. Lårbenet ledsager lårbensarterien i låret og slutter på niveauet af lyskebåndet, hvor det forbinder den ydre iliac-vene. I lårbens trekant er lårbenet placeret medialt til arterien. Her indtager den en mellemposition mellem lårarterien og lårbenskanalen. Den store saphenøse vene i benet strømmer ind i den foran lige under lyskebåndet. I femoral trekant strømmer flere mindre overfladiske vener ind i femoralvenen. Lårbenet er placeret lateralt i lårarterien. Lårbenet er adskilt fra huden af ​​lårets dybe og overfladiske fasci, i disse lag er lymfeknuder, forskellige overfladiske nerver, overfladiske grene af lårarterien og det øverste segment af den store saphenøse vene i benet, før den strømmer ind i lårbenet.

Valget af en vene til kateterisering bestemmes af en række faktorer: erfaring, anatomiske træk, tilstedeværelsen af ​​skader (forbrændinger) i livmoderhalsen, underklaviet eller lårbenet. Vi vil se på de mest almindelige tidstestede centrale vene-tilgange.

Generelle principper for central venøs kateterisering på DHE
Kateterisering af den centrale vene er en kirurgisk operation, og sørg derfor, hvis det er muligt, for de mest aseptiske forhold på dette sted. Jeg var nødt til at placere de centrale vener lige på motorvejen i en cirkel af tilskuere, men dette er ikke det bedste sted for sådan en manipulation. Det er meget mere rimeligt at foretage kateterisering derhjemme eller i ambulancebilen (hvis opkaldet er offentligt).
Sørg for, at dit team til enhver tid har et centralt venekateteriseringssæt. Der er nu masser af producenter, der fremstiller fantastiske sæt til en overkommelig pris. Udførelse af central venøs kateterisering med forbrugsvarer, der ikke er beregnet til dette formål, øger risikoen for komplikationer.
I øjeblikket anvendes Seldinger-teknikken til kateterisering - efter punktering af karret indsættes en ledetråd i den, nålen fjernes, og et kateter indsættes gennem styretråden. I undtagelsestilfælde er det tilladt at kateterisere den indre halsvene ved hjælp af "kateter-på-en-nål" -metoden, mens den tætteste opmærksomhed bør rettes mod at overvåge venøs adgangs funktion og ændre kateteret til et normalt så hurtigt som muligt.
Vær opmærksom på kateterfiksering. Det er bedst at sy det til huden med en nylonsutur..

Generel rækkefølge af handlinger til central venøs kateterisering (generel algoritme)
Bestem indikationerne for central venekateterisering. Lad mig endnu en gang minde dig om, at central venøs kateterisering på præhospitalt stadium af forskellige årsager bør undgås på alle mulige måder. Men ovenstående retfærdiggør ikke afslag på central venekateterisering, når det virkelig er nødvendigt..
Hvis det er muligt, skal der opnås informeret samtykke fra patienten selv eller hans pårørende.
Valg af et sted at få adgang til.
Sørg for aseptiske forhold, så meget som plads og tid tillader: de behandler kateteriseringsstedet, behandler hænderne, tager på sterile handsker.
Find et punkteringspunkt.
Bedøv patienten. Central venekateterisering er en meget smertefuld procedure, så hvis patienten ikke er i dyb koma og tiden tillader det, så glem ikke lokalbedøvelse.
Til punktering skal du bruge en særlig nål og en sprøjte halvt fyldt med saltvand.
Nålen passerer langsomt gennem vævet og prøver at føle alle lagene. Under en punktering er det meget vigtigt at forestille sig, hvor nålens spids er ("hold dig for enden af ​​nålen").
Jeg advarer dig kraftigt mod at bøje punkteringsnålen for at lette dens indsættelse under kravebenet. Hvis du mister kontrollen over dens position, vil sandsynligheden for komplikationer stige mange gange.
Det er strengt forbudt at manipulere nålespidsen dybt inde i vævet. For at ændre nålens retning skal du sørge for at trække den ind i det subkutane væv.
Efter at have modtaget venøst ​​blod (blod skal strømme frit ind i sprøjten), er nålen sikkert fastgjort med fingrene, og sprøjten fjernes fra den. Nålehullet lukkes med en finger, da det er meget muligt at få en luftemboli med en negativ CVP.
En guide føres ind i nålen. Enten bruges en linjestyring eller en streng med en fleksibel spids. Styretråden indsættes 15-18 cm; med dybere ledning kan spidsen af ​​styretråden forårsage arytmier. Hvis der er en hindring, fjernes ledetråden sammen med nålen; Det er strengt forbudt at fjerne styretråden fra nålen for at undgå at skære spidsen af ​​(en lignende sag skete med min kollega). Efter at guiden er isat, fjernes nålen forsigtigt.
En dilatator indsættes langs guidewiren, og når man holder guidewiren med sin frie hånd, udvides punkteringskanalen forsigtigt med dilatatoren og prøver ikke at bryde venen..
Dilatatoren fjernes, kateteret indsættes langs guidewiren, mens du holder spidsen af ​​guidewiren med din frie hånd (meget vigtigt!). Kateteret indsættes i en sådan dybde, at dets spids er i den nedre vena cava under kateterisering gennem subclavian eller indre halsvenen (omtrent på niveauet med det andet interkostale rum langs den midclavicular linie) og 35-45 cm (et passende kateter skal anvendes) under kateterisering af inferior vena cava gennem lårben.
Styretråden fjernes forsigtigt, en tom sprøjte er fastgjort til kateteret, og dets placering kontrolleres. Blod skal strømme frit i sprøjten uden modstand og også injiceres tilbage. Om nødvendigt trækkes kateteret lidt eller dybere op. Et intravenøst ​​infusionssystem er fastgjort til kateteret, opløsningen skal strømme gennem kateteret i en strøm.
Kateteret er fastgjort, fortrinsvis med en nylonsutur.
Påfør et bandage.

Vi vil nu se på de enkelte adganger.

Subklavisk venekateterisering
Subclavian og supraclavicular tilgange anvendes til punktering og kateterisering.
Position: patienten ligger på en fast vandret overflade, en lille rulle rullet tøj placeres mellem skulderbladene, hovedet smides let tilbage og drejes så meget som muligt i den modsatte retning af punkteringsstedet, hånden fra siden af ​​punkteringen sænkes let og trækkes ned (til underbenet) og roteres også udad... Når du vælger et punkteringssted, er tilstedeværelsen af ​​skader på brystet vigtig: punkteringen starter fra siden af ​​skaden, og kun ved massiv knusning af blødt væv i kravebenet eller med dens brud udføres punkteringen fra den modsatte side. Vartegn - kraveben, halshak, pectoralis major muskel, sternocleidomastoid muskel.

Adgang til underklavier Kravebenet er mentalt opdelt i 3 dele. Punkteringsstederne er placeret 1-1,5 cm under kravebenet ved punkterne:
Under midten af ​​kravebenet (Wilson-punkt).
På kanten af ​​den indre og midterste tredjedel af kravebenet (Aubagnac-punkt).
2 cm væk fra brystbenets kant og 1 cm under kravebenets kant (Giles point).

Punktering fra alle punkter udføres mod de samme vartegn.
Det mest almindelige punkt er Aubagnac. For at finde det kan du bruge følgende teknik: pegefingeren placeres i halshakket, langfingeren placeres i toppen af ​​vinklen dannet af sternocleidomastoidmuskelens yderben og kravebenet, og tommelfingeren glides langs den nederste kant af kravebenet (mod indekset), indtil den er vil falde i den subklaviske fossa. Således dannes en trekant, på hvilke hjørner operatørens fingre er placeret. Injektionspunktet for nålen er i stedet for tommelfingeren, nålen er rettet mod indekset.
Teknik: i lodret retning laves en punktering af huden og subkutant fedt med en nål til en dybde på 0,5-1 cm, hvorefter nålen er rettet i en vinkel på 25 ° -45 ° til kravebenet og 20 ° -25 ° til frontplanet i retning af et af landemærkerne:
1. På den øvre kant af thorax-clavicular joint fra siden af ​​punkteringen;
2. På brystbenets halshug (ved at placere en finger i det);
3. Lateral til sternoklavikulærleddet fra siden af ​​punkteringen.
Nålen styres langsomt og glat, strengt på landemærket, passerer mellem I-ribben og kravebenet, i dette øjeblik minimeres nålens vinkel i forhold til frontplanet så meget som muligt (hold nålen parallel med det plan, som patienten ligger på). I sprøjten skabes et vakuum af et stempel hele tiden (under introduktion og tilbagetrækning af nålen). Den maksimale dybde for gennemtrængning af nålen er strengt individuel, men bør ikke overstige 8 cm. Du skal prøve at mærke, at alt væv passeres af nålen. Hvis den maksimale dybde nås, og intet blod vises i sprøjten, fjernes nålen glat til det subkutane væv (under kontrol af aspiration - da det er muligt, at venen blev passeret "ved indgangen") og først derefter er den rettet mod et nyt vartegn. Ændringer i nålens retning foretages kun i det subkutane væv. Det er absolut uacceptabelt at manipulere nålen dybt inde i vævet! I tilfælde af svigt omdirigeres nålen lidt over halshakket, og i tilfælde af gentagen svigt foretages en injektion 1 cm lateralt til det første punkt, og alt gentages fra starten.

Figur: 2. Punktering af den subklaviske vene: a - indføringspunkter: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - retning af nålen under punktering.

Supraclavicular adgang betragtes som mere sikker, men mindre almindelig. Nålens punkteringspunkt (Yoff's punkt) er placeret i toppen af ​​vinklen (eller i en afstand på op til 1 cm fra den langs halveringen) mellem den øverste kant af kravebenet og stedet for fastgørelse af den laterale ben af ​​sternocleidomastoid muskel til den. Efter gennemtrængning af huden er nålen rettet i en vinkel på 40 ° -45 ° i forhold til kravebenet og 10 ° -20 ° i forhold til den forreste overflade af den laterale trekant af halsen. Nålens bevægelsesretning svarer tilnærmelsesvis til den halve del af vinklen, der dannes af kravebenet og sternocleidomastoid muskel. Venen er placeret i en dybde på 2-4 cm fra hudoverfladen. Jeg vil gerne bemærke, at jeg ofte bruger denne adgang, men ikke til kateterisering, men til punktering af en vene, hvis det er nødvendigt med øjeblikkelig adgang til den vaskulære seng. Faktum er, at med denne adgang er afstanden til venen meget kort, og den kan nås selv med en almindelig intramuskulær nål..

Punkteringskateterisering af den indre halsvene.

Det er forbundet med en signifikant lavere risiko for skade på lungehinden og organer i brysthulen. Forfatterne af IJV-kateteriseringsteknikkerne understregede, at der under udviklingen af ​​netop disse teknikker ikke blev opnået en eneste dødelig komplikation. I mellemtiden er IJV-punktering teknisk set meget sværere på grund af den udprøvede venes mobilitet; der kræves en "perfekt" skarp punkteringsnål. Normalt behersker resuscitatorer denne adgang efter at have mestret kateteriseringen af ​​den subklaviske vene. Til punktering er patienten ideelt placeret i Trendelenburg-positionen (sænket hovedende) med en hældning på 15-20 °, men personligt bruger jeg aldrig dette. Drej hovedet let i den modsatte retning af punkteringen.

Der er flere metoder (tilgange) til punktering af den indre halsvene. I forhold til det vigtigste anatomiske vartegn er de opdelt i 3 grupper:
1. EKSTERN ADGANG - udad fra sternocleidomastoid muskel;
2. INTERN ADGANG - inde i denne muskel;
3. CENTRAL ADGANG - mellem de mediale og laterale ben på denne muskel; blandt disse tilgange er der øvre, midterste og nedre tilgang.

Med ekstern adgang indsættes nålen under den bageste kant af sternocleidomastoid muskel ved grænsen mellem den nedre og den midterste tredjedel af den (på det punkt, hvor venen skærer den laterale kant af denne muskel). Nålen er rettet kaudalt og ventralt (i en svag vinkel mod huden) mod brystbenets halshug. I dette tilfælde går nålen næsten vinkelret på venens forløb.

Med intern adgang II og III fingre i venstre hånd bevæger halspulsåren medialt fra sternocleidomastoid muskel. Hudens punkteringspunkt projiceres langs den forreste kant af sternocleidomastoid muskel 5 cm over kravebenet. Nålen indsættes i en vinkel på 30 ° -45 ° i forhold til huden i retning af grænsen mellem den midterste og den indre tredjedel af kravebenet..

Med en central tilgang findes et anatomisk vartegn - en trekant dannet af to ben af ​​sternocleidomastoid muskel og kravebenet. Fra vinklen mellem benene på sternocleidomastoid muskel sænkes halvebenet mentalt til kravebenet. Injektionspunktet for den øvre, midterste og nedre tilgang vil være placeret henholdsvis i toppen af ​​vinklen, i midten af ​​bisektoren og ved skæringspunktet med kravebenet. Det er meget nyttigt at føle pulseringen af ​​halspulsåren, den er placeret medialt til venen. Personligt kan jeg godt lide høj central adgang mest af alt, og jeg bruger det næsten altid. En nål indsættes i punkteringspunktet, som er rettet mod hjertets område i en vinkel på 30 ° -45 ° i forhold til huden og i en vinkel på 5 ° -10 ° fra det sagittale plan (midterlinjen), det vil sige mod den ipsilaterale brystvorte (anterior superior iliac rygsøjle hos kvinder ). Du kan først bruge søgepunkturteknikken med en konventionel intramuskulær nål. Nålen fremføres med konstant aspiration af sprøjtestemplet. En punktering af cervikal fascia mærkes tydeligt, under hvilken en vene straks er placeret; dette sker normalt i en dybde på 2-3 cm fra huden. Hvis nålen er indsat 5-6 cm, men der ikke er nogen vene, fjernes nålen forsigtigt med et konstant vakuum i sprøjten. Ofte er det kun muligt at "fange" venen, når nålen fjernes. Hvis dette mislykkes, omdirigeres nålen først lidt mere lateralt og i fravær af en vene, og der - medialt (omhyggeligt, når halspulsåren passerer medialt). Efter at være kommet ind i venen, tilrådes det at folde nålen noget ud ad venen, hvilket letter introduktionen af ​​guidewiren.

Femoral venekateterisering

Kræver et langt kateter, da det skal passere ind i den ringere vena cava. For at lette huskningen af ​​placeringen af ​​komponenterne i lårets neurovaskulære bundt tilrådes det at huske ordet "IVAN" (intravenøs - arterie - nerve). Injektionsstedet er placeret 1-2 cm under pupillbåndet og 1 cm indad fra pulseringen af ​​lårarterien. Nålen er rettet i en vinkel på 20 ° -30 ° i forhold til hudoverfladen og noget udad. I dette tilfælde kan du mærke 2 fejl - når du punkterer fascia og når du punkterer venen selv. På grund af forskydningen kommer venerne ind i den oftere ved udgangen. Komplikationer under kateterisering af lårbenet er normalt forbundet med langvarig stilling af kateteret; denne kateterisering er ikke forbundet med så alvorlige komplikationer som pneumothorax eller hemothorax, som kan forekomme med kateterisering af subclavian eller indre halsvene, derfor er femoral venekateterisering ret attraktiv for præhospitalstadiet. Den eneste betingelse er den relative intakte hæmodynamik hos patienten, da pulsen på lårarterien skal mærkes for at finde punkteringspunktet.

Komplikationer af central venøs kateterisering
1. Forbundet med overtrædelse af punkteringsteknik:
Subkutan blødning og hæmatom, pneumothorax, hemothorax.
Blødning og hæmatomer med fejlagtig punktering af subclavian eller halspulsåren - hvis skarlagenrødt blod vises i sprøjten, skal nålen fjernes hurtigt, tryk på punkteringsstedet i arterien i 2-3 minutter, og hvis der er et udtalt hæmatom, gentag punktering på den anden side.
Udstrømning af lymfe udefra, dannelse af chylothorax i tilfælde af skade på thorax lymfekanal (forekommer med en punktering til venstre).
Punktering af luftrøret med dannelsen af ​​subkutan emfysem.
Tilbagevendende nerveskade.
Skader på stjerneenheden.
Phrenic nerve skade og lammelse.
Brachial plexus skade.
Dobbelt punktering af subclavian eller halsvenen med beskadigelse af pleurahulen, indsættelse af et kateter i pleurahulen.
Punktering af spiserøret efterfulgt af udviklingen af ​​mediastinitis.

2. Når du indsætter en styretråd eller et kateter i en for stor dybde:
Perforering af væggen i højre atrium.
Højre ventrikulær perforering af væggen.
Perforering af den overlegne vena cava væg.
Perforering af væggen i det højre atrium med kateterets udgang i højre pleurahulrum.
Skader på lungearterievæggen under kateterisering af den højre subklaviske vene.
Gennemtrængning af kateteret i halsvenen eller den underklaviske vene på den modsatte side.
Gennemtrængning af kateteret fra den højre subklaviske ven i den nedre vena cava og det højre atrium.
Gennemtrængning af kateteret i højre hjerte med beskadigelse af tricuspidalklappen og efterfølgende forekomst af hjertesvigt.

Hvis der opstår en livstruende komplikation, er det nødvendigt at træffe alle mulige foranstaltninger for at fjerne den. Med udviklingen af ​​en anspændt pneumothorax udføres en tyk nålepunktering i det andet interkostale rum langs den midklavikulære linje; du kan sætte flere 16 eller 14 G katetre i pleurahulen. Det skal altid huskes, at hvis kateterisering på den ene side af brystet mislykkes, skal du prøve at kateterisere den samme vene med en anden adgang, ændre venen (for eksempel, hvis en subclavisk punktering ikke lykkes, prøv at punktere halshinden på samme side ). I det mest ekstreme tilfælde er det nødvendigt at passere til den anden side, da bilateral spændingspneumo- eller hemothorax praktisk talt ikke giver patienten nogen chance, især ikke før hospitalet..

En anden vigtig detalje - hvis patienten har en indledende pneumothorax, hemothorax, hydrothorax, lungebetændelse, brysttraume, pleurisy eller gennemtrængende brystskade, skal punktering af subclavian eller indre halsvene altid begynde på den berørte side.

Et par ord om den ydre halsvene
Beskrivelse af teknikken til kateterisering af den ydre halsvene er meget sjælden, selv i moderne indenlandsk litteratur, i mellemtiden synes denne metode at være ret praktisk og meget enklere og sikrere end kateterisering af de centrale vener. Punktering af den ydre halsvene fungerer godt hos patienter med normal eller lav ernæring. Patientens hoved drejes i den modsatte retning, hovedenden sænkes, en vene presses med pegefingeren lige over kravebenet. Lægen eller paramedicinen står fra siden af ​​patientens hoved, behandler huden, fikserer venen med en finger, gennemborer huden og venevæggen i den proximale retning (til kravebenet). Denne vene er tyndvægget, så der er muligvis ingen fornemmelse af blokering og svigt, når væggen punkteres. Kateterisering - ved hjælp af "kateter på nålen" -metoden.

Central venøs adgang: intern jugular venekateterisering - to tilgange

1. Indikationer:
en. CVP-overvågning.
b. Parenteral ernæring.
c. Langvarig infusion af stoffer.
d. Administration af inotrope midler.
e. Hæmodialyse.
f. Vanskeligheder med punktering af perifere vener.

2. Kontraindikationer:
en. Historie af nakkekirurgi (fra mistanke om kateterisering).
b. Ubehandlet sepsis.
c. Venøs trombose

3. Anæstesi:
1% lidokain

4. Udstyr:
en. Antiseptisk til behandling af læder.
b. Sterile handsker og klude.
c. 22 og 25 gauge nåle.
d. Sprøjter 5 ml (2).
e. Egnede katetre og dilatator.
f. Transfusionssystem (forudopladet).
g. 18 gauge kateteriseringsnål (5-8 cm lang), s. 0,035 J-guide.
jeg. Sterile bandager, j. Skalpel
j. Suturmateriale (silke 2-0).

5. Position:
Liggende på ryggen i Trendelenburg-positionen. Drej patientens hoved 45 ° i den modsatte retning (figur 2.5).

6. Teknik - Central adgang:
og. Bestem toppen af ​​trekanten dannet af benene på sternocleidomastoid muskel (SCM). Føler også efter den ydre halsvene og halspulsåren (figur 2.6).

b. Behandl nakkehuden med antiseptisk opløsning og dæk med sterilt materiale.
c. Injicer bedøvelsesmidlet med en 25-gauge nål i huden og det subkutane væv ved punktet på toppen af ​​trekanten. Træk altid nålen mod dig inden injektion af bedøvelsesmidlet, fordi venen kan være meget lav.
d. Mærk pulsen på halspulsåren med den anden hånd og skub den forsigtigt medialt.
e. Anbring en 22-gauge nål på sprøjten. Indsæt nålen et punkt i toppen af ​​trekanten i en vinkel på 45-60 ° i forhold til hudoverfladen, og før enden af ​​nålen mod brystvorten på samme side.

f. Hvis der ikke vises noget blod i sprøjten, efter at du har ført kanylen 3 cm, trækkes nålen langsomt ud og konstant opretholdes vakuumet i sprøjten. Hvis blod ikke vises uden at ændre punkteringspunktet, skal du ændre nålens retning 1-3 cm lateralt. Hvis blod ikke vises i denne position, skal nålen rettes 1 cm medialt. Overvåg halspuls. Hvis blod stadig ikke vises, skal du kontrollere landemærker, og efter tre mislykkede forsøg skal du gå til bageste tilgang.
g. Hvis der pludselig opstår luft eller arterielt blod, skal du straks stoppe manipulationen og se afsnit I.B.8 nedenfor..

h. Hvis der forekommer venøst ​​blod i sprøjten, skal du huske nålens position og vinklen, i hvilken den trådte ind i venen, og fjerne nålen. Tryk ned med fingeren for at reducere blødningen. Nålen kan også efterlades som vejledning.
jeg. Indsæt 18-gauge nålen på samme måde som beskrevet i (e) og (f) og i samme vinkel (figur 2.7).

j. Hvis der opnås god returflydning, skal du afbryde sprøjten og trykke på kanyleåbningen på nålen med fingeren for at forhindre luftemboli.
j. Indsæt den J-formede styr gennem nålen mod hjertet, og hold den i samme position (Seldinger-teknik). Lederen skal køre med minimal modstand.
l. Hvis der opstår modstand, skal du trække styretråden tilbage, kontrollere nålens position ved at suge blod ind i sprøjten..

m. Når guidewiren er passeret, trækkes nålen ud, mens du konstant overvåger ledetrådens position.
n. Udvid punkteringshullet med en steril skalpel.
om. Indsæt det centrale venøse kateter langs guidewiren (hold altid guidewiren) ca. 9 cm til højre og 12 cm til venstre.
R. Træk guidewiren ud, opsug blod for at bekræfte kateterets intravenøse position og infunder med steril isotonisk opløsning. Fastgør kateteret til huden med silkesuturer. Påfør en steril forbinding på huden.
q. Indstil IV-hastigheden til 20 ml / t og udfør en røntgenundersøgelse med en bærbar maskine for at bekræfte kateterets position i den overlegne vena cava og udelukke pneumothorax.

7. Teknik - bageste tilgang:
en. Bestem sidekanten af ​​SCS og det punkt, hvor den ydre halsvene krydser den (ca. 4-5 cm over kravebenet) (fig. 2.8).

b. Behandl halsen med en antiseptisk opløsning og dæk den med sterilt materiale.
fra. Bedøver huden og det subkutane væv med en 25-gauge nål 0,5 cm over skæringspunktet mellem SCV og den ydre halsvene. Træk altid nålen mod dig inden injektion af bedøvelsesmidlet, da venen kan være meget lav.
d. Indsæt en 22-gauge nål i punkt A, og før den langsomt fremad og ned mod brystbenets halshak, og hold konstant vakuum i sprøjten (fig.2.9).

e. Hvis der ikke er nogen tilbagestrømning af blod efter fremføring af nålen 3 cm, trækkes nålen langsomt ud, mens du aspirerer med en sprøjte. Hvis der ikke er noget blod, skal du punktere på det samme sted og ændre nålens retning fra brystbenets halshak lidt mod punkteringen. Hvis der igen ikke opnås blod, skal du kontrollere de topografiske punkter og gå til den modsatte side efter tre mislykkede forsøg.

Sørg for at have en røntgenstråle for at udelukke pneumothorax, før du går til den anden side.

f. Hvis luft eller arterielt blod pludselig vises, skal proceduren straks afbrydes og se afsnit I.B.8 nedenfor..
g. Hvis der forekommer venøst ​​blod i sprøjten, skal du huske nålens position og vinklen, i hvilken den trådte ind i venen, og fjerne nålen. Tryk ned med fingeren for at reducere blødningen. Nålen kan også efterlades som et identifikationsmærke.
h. Indsæt en 18-gauge punkteringsnål på samme måde som beskrevet i (d) og (e) og i samme vinkel.
jeg. Hvis der er god tilbagestrømning af blod, skal du afbryde sprøjten og trykke på nålehullet med fingeren for at forhindre luftemboli.

j. Indsæt J-guiden gennem punkteringsnålen mod hjertet (medialt), og hold den i samme position (Seldinger-teknik). Lederen skal køre med minimal modstand.
j. Hvis der opstår modstand, skal du trække ledningen ud, kontrollere nålens position ved at suge blod ind i sprøjten, og hvis der opnås en god blodgennemstrømning, skal du sætte ledningen i igen..
l. Når guidewiren er passeret, trækkes nålen ud, mens du konstant overvåger ledetrådens position.
m. Udvid punkteringshullet med en steril skalpel.
n. Indsæt det centrale venøse kateter langs guidewiren (hold guidewiren) ca. 9 cm til højre og 12 cm til venstre.

om. Træk guidekablet, opsug blod gennem kateteret for at bekræfte intravenøs position, og tilfør derefter isoton opløsning. Fastgør kateteret til huden med silkesuturer. Påfør en steril bandage på huden, s. Indstil IV-hastigheden til 20 ml / t og udfør en røntgenundersøgelse med en bærbar maskine for at bekræfte kateterets position i den overlegne vena cava og udelukke pneumothorax.

8. Komplikationer og deres eliminering:
en. Halspulsårepunktur
• Fjern straks nålen, og tryk den ned med fingeren..
• Hvis fingertrykket er ineffektivt, kan det være nødvendigt med operation.

b. Luftemboli
• Forsøg at suge luft gennem kateteret.
• I tilfælde af ustabil hæmodynamik (hjertestop), start genoplivning og beslut om thoracatomi.
• Med stabil hæmodynamik skal du dreje patienten til venstre og til Trendelenburg-positionen for at "fange" luften i højre ventrikel. Røntgenundersøgelse af brystet i denne position vil bestemme luften, når den akkumuleres i en betydelig mængde og kan bruges til dynamisk kontrol.
• Luften forsvinder gradvist.

c. Pneumothorax
• Hvis der er mistanke om spændingspneumothorax, skal du indsætte en 16-gauge nål i det andet interkostale rum langs den midterklavikulære linje for dekompression.
• Hvis pneumothorax er 10%, tømmes pleurrummet.

d. Forkert placering af kateteret:
• I højre atrium (RV) eller højre ventrikel (RV) mod venevæggen - træk kateteret op, indtil det når den øverste vena cava.
• I underklavisk vene - fastgør kateteret, ingen bevægelse kræves.

e. Horners syndrom
• Punktering af halspulsåren kan føre til midlertidig udvikling af Horners syndrom, som normalt forsvinder af sig selv.

f. Hjerterytmeforstyrrelser
• Atriel eller ventrikulær arytmi er forbundet med irritation af RV og RV med en guidewire eller kateter og stopper normalt efter at kateteret er flyttet ind i den overlegne vena cava.
• Fortsatte arytmier kræver medicin.

ESR-priser i et barn og årsagerne til dets ændring

Lavt diastolisk tryk: årsager, symptomer, behandling