Akut koronarsyndrom: akut pleje, behandling, anbefalinger

Udtrykket "akut koronarsyndrom" henviser til en meget livstruende nødsituation. I dette tilfælde reduceres blodgennemstrømningen gennem en af ​​de arterier, der fodrer hjertet, så meget, at en større eller mindre del af myokardiet enten ophører med at udføre sin funktion normalt eller dør helt. Diagnosen er kun gyldig den første dag i udviklingen af ​​denne tilstand, mens læger skelner mellem, om en person har ustabil angina pectoris, eller dette er begyndelsen på hjerteinfarkt. På samme tid (mens diagnosen udføres) træffer kardiologer alle mulige foranstaltninger for at genoprette den beskadigede arteries åbenhed..

Akut koronarsyndrom er et presserende behov. Hvis vi taler om hjerteinfarkt, er det kun i løbet af det første (fra begyndelsen af ​​de indledende symptomer) 90 minutter stadig muligt at introducere et lægemiddel, der opløser blodprop i arterien, der fodrer hjertet. Efter 90 minutter kan læger kun hjælpe kroppen på enhver mulig måde med at reducere området på det døende sted, opretholde grundlæggende vitale funktioner og forsøge at undgå komplikationer. Derfor kræver pludselig at udvikle smerter i hjertet, når det ikke forsvinder inden for få minutters hvile, selvom dette symptom vises for første gang, et øjeblikkeligt opkald til en ambulance. Vær ikke bange for at lyde som en alarmist og søg lægehjælp, for med hvert minut akkumuleres irreversible ændringer i myokardiet.

Dernæst overvejer vi, hvilke symptomer, ud over hjertesmerter, du skal være opmærksom på, hvad der skal gøres, inden ambulancen ankommer. Vi fortæller dig også om, hvem der er mere tilbøjelige til at udvikle akut koronarsyndrom..

Lidt mere om terminologi

I øjeblikket refererer akut koronarsyndrom til to tilstande, der viser lignende symptomer:

Ustabil angina

Ustabil angina er en tilstand, hvor der på baggrund af fysisk aktivitet eller hvile opstår smerter bag brystbenet, som har en pressende, brændende eller indsnævrende karakter. Sådan smerte udstråler til kæben, venstre arm, venstre skulderblad. Det kan også manifestere sig med mavesmerter, kvalme.

Der tales om ustabil angina, når disse symptomer er eller:

• netop er opstået (dvs. før personen udførte belastninger uden hjertesmerter, åndenød eller ubehag i maven)
• begyndte at forekomme ved en lavere belastning;
• blive stærkere eller vare længere;
• begyndte at dukke alene op.

I hjertet af ustabil angina pectoris er en indsnævring eller krampe i lumenet af henholdsvis en større eller mindre arteriefodring en større eller mindre del af myokardiet. Desuden bør denne indsnævring være mere end 50% af diameteren af ​​arterien i dette område, eller hindringen i blodbanen (dette er næsten altid en aterosklerotisk plaque) er ikke fast, men svinger med blodgennemstrømningen, undertiden mere eller mindre, blokerer arterien.

Myokardieinfarkt

Myokardieinfarkt - uden forhøjelse af ST-segmentet eller med stigningen af ​​dette segment (dette kan kun bestemmes af EKG). Det sker, når mere end 70% af diameteren af ​​arterien er blokeret, såvel som i tilfældet, når "flyvende" plak, thrombus eller fedtdråber tilstoppede arterien et eller andet sted.

Akut koronarsyndrom uden ST-segmenthøjde er enten ustabil angina pectoris eller infarkt uden ST-segmenthøjde. På scenen inden indlæggelse på et kardiologisk hospital adskiller disse to forhold sig ikke - der er ingen nødvendige forhold og udstyr til dette. Hvis ST-segmentets højde er synlig på kardiogrammet, kan der stilles en diagnose af "Akut myokardieinfarkt".

Typen af ​​sygdom - med eller uden ST-forhøjelse - bestemmer behandlingen af ​​akut koronarsyndrom.

Hvis EKG straks viser dannelsen af ​​en dyb ("infarkt") Q-bølge, er diagnosen "Q-myokardieinfarkt" og ikke akut koronarsyndrom. Dette antyder, at en stor gren af ​​koronararterien påvirkes, og fokus for det døende myokardium er ret stort (makrofokalt hjerteinfarkt). Denne sygdom opstår, når en stor gren af ​​kranspulsåren er helt blokeret med en tæt trombotisk masse..

Hvornår skal man mistanke om akut koronarsyndrom

Alarmen skal slås, hvis du eller dit familiemedlem fremsætter følgende klager:

• Smerter bag brystbenet, hvis spredning vises med en knytnæve, ikke en finger (det vil sige et stort område gør ondt). Smerten brænder, brænder, intens. Ikke nødvendigvis defineret til venstre, men kan lokaliseres i midten eller på højre side af brystbenet. Giver til venstre side af kroppen: halvdelen af ​​underkæben, arm, skulder, nakke, ryg. Dens intensitet ændrer sig ikke afhængigt af kroppens position, men (dette er typisk for ST-segment elevationssyndrom) kan der være flere angreb af sådan smerte, mellem hvilke der er flere praktisk taget smertefri "huller".
  Det kan ikke fjernes med nitroglycerin eller lignende stoffer. Frygt slutter sig til smerten, sved vises på kroppen, der kan være kvalme eller opkastning.
• Åndenød, som ofte ledsages af en følelse af åndenød. Hvis dette symptom udvikler sig som et tegn på lungeødem, øges kvælning, hoste vises, og lyserød skummende sputum kan hoste op.
• Rytmeforstyrrelser, som mærkes som forstyrrelser i hjertets arbejde, ubehag i brystet, skarpe skubbet af hjertet mod ribbenene, pauser mellem hjerteslag. Som et resultat af sådanne uregelmæssige sammentrækninger, i værste fald, opstår bevidsthedstab meget hurtigt, i bedste fald udvikler en hovedpine, svimmelhed..
• Smerten kan mærkes i den øvre del af maven og ledsages af løs afføring, kvalme og opkast, der ikke bringer lindring. Det ledsages også af frygt, nogle gange - en følelse af hurtig hjerterytme, uregelmæssig hjerterytme, åndenød.
• I nogle tilfælde kan akut koronarsyndrom begynde med bevidsthedstab.
• Der er en variant af forløbet af akut koronarsyndrom, manifesteret af svimmelhed, opkastning, kvalme, i sjældne tilfælde - fokale symptomer (ansigtsasymmetri, lammelse, parese, synkeforstyrrelser og så videre).

Øget eller hyppigere smerter bag brystbenet bør også advares, som en person ved, at det er sådan, hans angina pectoris, øget åndenød og træthed manifesteres. Et par dage eller uger derefter udvikler 2/3 af mennesker akut koronarsyndrom.

En særlig høj risiko for at udvikle akut hjertesyndrom hos sådanne mennesker:

• rygere;
• overvægtige personer
• alkoholmisbrugere;
• elskere af salte retter;
• fører en stillesiddende livsstil
• kaffeelskere;
• have en lipidmetabolismeforstyrrelse (for eksempel højt kolesteroltal, LDL eller VLDL i en blodlipidprofil);
• med en etableret diagnose af åreforkalkning;
• med en etableret diagnose af ustabil angina pectoris;
• hvis der findes aterosklerotiske plaques i en af ​​koronararterierne (som fodrer hjertet)
• som allerede har lidt et hjerteinfarkt
• elskere spiser chokolade.

Førstehjælp

Hjælp skal starte derhjemme. I dette tilfælde skal den første handling være at tilkalde en ambulance. Endvidere er algoritmen som følger:

1. Det er nødvendigt at lægge personen på sengen, på ryggen, men samtidig skal hoved og skuldre hæves, hvilket gør en vinkel på 30-40 grader med kroppen.
2. Tøj og bælte skal løsnes, så personens vejrtrækning ikke begrænser noget.
3. Hvis der ikke er tegn på lungeødem, skal du give personen 2-3 tabletter aspirin (Aspeckard, Aspeter, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) eller Clopidogrel (dvs. 160-325 mg aspirin). De skal tygges. Dette øger sandsynligheden for opløsning af en blodprop, som (i sig selv eller ved at lægge på en aterosklerotisk plaque) blokerede lumen i en af ​​de arterier, der fodrer hjertet.
4. Åbn ventilationsåbningerne eller vinduerne (dæk om nødvendigt personen samtidig): på denne måde strømmer mere ilt til patienten.
5. Hvis blodtrykket er mere end 90/60 mmHg, skal du give personen 1 nitroglycerin-tablet under tungen (dette lægemiddel udvider de blodkar, der fodrer hjertet). Du kan give nitroglycerin igen 2 gange med et interval på 5-10 minutter. Selvom personen efter 1-3 gange indlæggelse føler sig bedre, smerten er gået, er det under alle omstændigheder umuligt at nægte indlæggelse!
6. Hvis før en person tog stoffer fra gruppen af ​​betablokkere (Anaprilin, Metoprolol, Atenolol, Corvitol, Bisoprolol), skal han efter aspirin få 1 tablet af dette lægemiddel. Det vil reducere myocardial iltforbrug, så det kan komme sig. Bemærk! En betablokker kan gives, hvis dit blodtryk er større end 110/70 mmHg, og din puls er mere end 60 slag i minuttet.
7. Hvis en person tager antiarytmika (f.eks. "Arytmil" eller "Cordaron"), og han føler en rytmeforstyrrelse, skal du tage denne pille. Parallelt hermed skal patienten begynde at hoste dybt og stærkt inden ambulancen ankommer.
8. Hele tiden inden ambulancen ankommer, skal du være tæt på personen og observere hans tilstand. Hvis patienten er ved bevidsthed og oplever en følelse af frygt, panik, skal han være beroliget, men ikke loddet med moderurt valerian (genoplivning kan være nødvendig, og en fuld mave kan kun blande sig), men rolig med ord.
9. I tilfælde af anfald bør en person i nærheden hjælpe med at opretholde en luftvej. For at gøre dette er det nødvendigt at tage hjørnerne af underkæben og området under hagen for at bevæge underkæben, så de nederste tænder er foran de øverste. Fra denne position kan du gøre kunstig åndedræt fra mund til næse, hvis spontan vejrtrækning er væk.
10. Hvis en person holder op med at trække vejret, skal du kontrollere pulsen på nakken (på begge sider af Adams æble), og hvis der ikke er nogen puls, skal du fortsætte med genoplivningsforanstaltninger: 30 lige tryk på den nedre del af brystbenet (så knoglen bevæger sig nedad), hvorefter - 2 trækker vejret ind i næsen eller mund. Samtidig skal underkæben holdes af området under hagen, så de nederste tænder er foran den øverste.
11. Find EKG-bånd og medicin, som patienten tager for at vise sundhedsudbydere. De har ikke brug for dette først og fremmest, men de har brug for det.

Hvad skal ambulancelæger gøre

Medicinsk behandling for akut koronarsyndrom begynder med samtidige handlinger:

• leverer vitale funktioner. Til dette tilføres ilt: hvis vejrtrækning er uafhængig, gennemføres næsekanyler, hvis vejrtrækning er fraværende, udføres luftrørsintubation og kunstig ventilation. Hvis blodtrykket er kritisk lavt, injiceres specielle lægemidler i venen, der vil øge det;
• parallel registrering af elektrokardiogram. De ser på det, om der er en ST-stigning eller ej. Hvis der er en stigning, hvis der ikke er nogen mulighed for hurtig levering af patienten til et specialiseret kardiologisk hospital (forudsat at det venstre hold er tilstrækkeligt bemandet), kan trombolyse (blodproppens opløsning) begynde uden for hospitalet. I mangel af ST-forhøjelse føres patienten til et kardiologisk eller tværfagligt hospital, hvor der er en intensivafdeling, når sandsynligheden for, at den koagulerede blodprop er "frisk", der kan opløses..
• eliminering af smertesyndrom. Til dette administreres narkotiske eller ikke-narkotiske smertestillende medicin;
• parallelt ved hjælp af ekspresforsøg (strimler, hvor en dråbe blod dryppes, og de viser et negativt resultat eller positivt), bestemmes niveauet af troponiner - markører for myokardie-nekrose. Normalt skal troponinniveauet være negativt..
• hvis der ikke er tegn på blødning, injiceres antikoagulantia under huden: "Clexane", "Heparin", "Fraxiparin" eller andre;
• om nødvendigt intravenøst ​​drop af "Nitroglycerin" eller "Isoket";
• intravenøse betablokkere kan også startes, reducere myokardie iltforbrug.

Bemærk! Det er kun muligt at transportere patienten til og fra bilen i liggende stilling.

Selv fraværet af ændringer i EKG på baggrund af klager, der er karakteristiske for akut koronarsyndrom, er en indikation af indlæggelse på et kardiologisk hospital eller intensivafdeling på et hospital, der har en kardiologisk afdeling.

Indlæggelsesbehandling

Anbefalinger for akut koronarsyndrom vedrører både opfølgning og behandling:

1. På baggrund af fortsat terapi, der er nødvendig for at opretholde vitale funktioner, tages et 10-afledt EKG igen.
2. Gentagne gange bestemmes allerede (fortrinsvis) ved en kvantitativ metode niveauerne af troponiner og andre enzymer (MB-kreatinfosfokinase, AST, myoglobin), som er yderligere markører for hjertedød..
3. Når ST-segmentet er forhøjet, udføres der en trombolyseprocedure, hvis der ikke er kontraindikationer.
   Kontraindikationer for trombolyse er følgende forhold:

• Indre blødninger;
• traumatisk hjerneskade lidt for mindre end 3 måneder siden;
• "Øvre" tryk er højere end 180 mm Hg. eller "lavere" - over 110 mm Hg;
• mistanke om aortadissektion;
• led et slagtilfælde eller hjernesvulst
• hvis en person har taget antikoagulantia (blodfortyndende medicin) i lang tid
• hvis der var en skade eller en (selv laserkorrektion) operation i de næste 6 uger
• graviditet;
• forværring af peptisk mavesår;
• hæmoragiske øjensygdomme;
• den sidste fase af kræft hvor som helst, alvorlig lever- eller nyresvigt.

Vejrudsigt

Den samlede dødelighed ved akut koronarsyndrom er 20-40%, hvor størstedelen af ​​patienterne dør, før de indlægges på hospitalet (mange af en så dødelig arytmi som ventrikelflimmer). Det faktum, at en person har en høj risiko for død, kan siges med følgende tegn:

• en person er over 60 år gammel;
• hans blodtryk faldt;
• øget hjerterytme har udviklet sig
• udviklet akut hjertesvigt over klasse 1 ifølge Kilip, det vil sige, at der enten kun er fugtig hvæsen i lungerne, eller at trykket i lungearterien allerede er steget, eller der har udviklet lungeødem, eller der er udviklet en choktilstand med et fald i blodtrykket, et fald i mængden af ​​urinudledning, nedsat bevidsthed;
• en person lider af diabetes mellitus;
• et hjerteanfald er udviklet langs den forreste væg;
• personen har allerede lidt et hjerteinfarkt.

Ozernenskaya regionalhospital №1

• 3. marts 2020 - Verdens høringsdag
• 2. - 8. april 2019 - Verdenssundhedsdagen
• 17. september 2019 - Verdens patientsikkerhedsdag
• 14. november 2019 - Verdensdiabetesdag

• Psykologisk nødhjælp
• 17. maj 2020 "Mindedag for dem, der døde af aids".
• Europæisk immuniseringsuge
• Nyt Coronavirus 2019
• Akut koronarsyndrom: førstehjælp
• Vaccination af befolkningen mod pneumokokinfektion
• Memo PLIERS "Små men farlige fjender"
• Ti spørgsmål og svar om tuberkulose
• Vejledning til forebyggelse af skader for forældre og børn
• Malaria og dens forebyggelse (instruktion for befolkningen)
• Forebyggelse af protozoiske sygdomme (Instruktion for befolkningen)
• Gruppetransport af børn. For lærere i uddannelsesorganisationer og omsorgsfulde forældre.
• Forebyggelse af mæslinger (instruktion for befolkningen).
• Bekæmpelse af spredning af hiv-infektion.
• Forebyggelse af influenza

• Oplysninger om den medicinske organisation
• Overordnede og regulerende myndigheder
• Kontakt information
• Information til patienter
• Information til specialister
• Medicinske arbejdere
• Ledige stillinger
• Medicinsk levering
• Dokumenter
• Site søgning
• Patientfeedback og spørgsmål

NYHEDER

Akut koronarsyndrom: førstehjælp

AKUTT KORONÆRT SYNDROM: FØRSTEHJÆLP

Akut koronarsyndrom kan være ukompliceret og kompliceret. Med kompliceret ACS udvikles akut hjertesvigt, hjertearytmier, mekaniske komplikationer, perikarditis, langvarigt eller gentaget smerteanfald, postinfarction angina pectoris.

Det kliniske billede af akut koronarsyndrom

Hvis der er mistanke om myokardisk iskæmi eller akut koronarsyndrom, er førstehjælp at udelukke andre årsager til smerte, som f.eks. Kan indikere akut aortadissektion, spiserørsbrud, akut myokarditis, øvre gastrointestinale blødning.

Typiske klager over et hjerteanfald

1. Intens smerte i hjertets område og bag brystbenet med en klemmende eller klemmende karakter.
2. Angrebet varer fra 30 minutter til flere timer, nogle gange mere end en dag.
3. Smerten kan gives under venstre skulderblad i arme, hals, underkæbe.
4. Spænding, bekymring, frygt for døden.
5. Bleg af huden.
6. Koldsved, generel svaghed.
7. Mangler luft.

Førstehjælp til akut koronarsyndrom

Hvis der er mistanke om akut koronarsyndrom, er førstehjælp og obligatorisk indlæggelse forudsætninger for et gunstigt resultat og udelukkelse af yderligere komplikationer. Tilvejebringelse af nødhjælp såvel som transport af patienten med et akut hjerteanfald udføres i en tilbøjelig position med et let løftet hoved. Vi viser listen over førstehjælpsfaser.

1. Nitroglycerin under tungen. Dette er den allerførste hjælp til hjertesvigt såvel som akut koronarsyndrom, du kan tage nitroglycerin om nødvendigt hvert 5-10 minut.
2. Acetylsalicylsyre (tyggetablet 160-325 mg).
3. Iltbehandling. Indånding med befugtet ilt ved hjælp af en maske eller et næsekateter (strømningshastighed 4-6 l / min.).
4. Anæstesi. Nitroglycerin (under kontrol af blodtryk) intramuskulært med diphenhydramin. Morfin intramuskulært 1% (1:20 saltvand).
5. Heparin (5 tusind enheder).
6. Yderligere taktik afhænger af dataene i elektrokardiogrammet.

Koronararteriesygdom øger sandsynligheden for at udvikle hjerteinfarkt signifikant og kan føre til pludselig død. Det udtrykkes i en ændring i anginaangrebets art.

Udtrykket "akut koronarsyndrom" blev introduceret på grund af umuligheden af ​​en hurtig skelnen mellem ikke-standard angina pectoris og myokardieinfarkt, behovet for at følge visse behandlingsalgoritmer og førstehjælp i akut koronarsyndrom, før den endelige diagnose er etableret.

Diagnose af akut koronarsyndrom og, afhængigt af dets resultater, førstehjælp er baseret på diagnostik af hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris: klinisk billede, ændringer i elektrokardiogrammet samt laboratoriediagnostik.

Førstehjælp til okse

Korte anbefalinger til levering af lægehjælp til patienter med akut koronarsyndrom

Retningslinjerne beskriver de grundlæggende principper for lægehjælp og algoritmen for en læges handlinger, paramedicinsk hos patienter med akut koronarsyndrom. I begge tilfælde er korrektion mulig, afhængigt af sygdommens forløb, hvis det er nødvendigt.

Anbefalingerne er beregnet til læger og paramedikere, der arbejder i medicinske organisationer, der tilbyder primær sundhedspleje * og akutmedicinske læger / paramedicinere.

Udtrykket "akut koronarsyndrom" bruges til at henvise til en forværring af koronararteriesygdom. Dette udtryk inkluderer sådanne kliniske tilstande som myokardieinfarkt (MI) (alle former) og ustabil angina. Tildel ACS med ST-segmenthøjde og uden ST-segmenthøjde.

Akut koronarsyndrom med ST-segment forhøjelse diagnosticeres hos patienter med anginal angreb eller andre ubehagelige fornemmelser (ubehag) i brystet og ST-segment forhøjelse eller nystartet eller formodentlig nyt debut venstre bundgrenblok (EKG). I dette tilfælde vedvarer en vedvarende stigning i ST-segmentet i mindst 20 minutter. ST-segment elevation myokardieinfarkt er kendetegnet ved forekomsten af ​​ST elevation i mindst to på hinanden følgende ledninger, som estimeres til niveauet for J-punktet og er 0,2 mV hos mænd eller ³ 0,15 mV hos kvinder i ledere V2-V3 og / eller 0,1 mV i andre ledninger (i tilfælde hvor der ikke er nogen grenblok i venstre bund og venstre ventrikelhypertrofi).

Akut koronarsyndrom uden forhøjelse af ST-segmentet diagnosticeres hos patienter med et anginal angreb og EKG-ændringer, der indikerer akut myokardieiskæmi, men uden ST-segmentforhøjelse eller med ST-segmentforhøjelse, der varer mindre end 20 minutter. Disse patienter kan have vedvarende eller forbigående ST-depression, inversion, udfladning eller pseudo-normalisering af T-bølger. I nogle tilfælde kan EKG være normalt..

Symptomer En typisk manifestation af ACS er udviklingen af ​​et anginal angreb. Arten af ​​smerte er varieret: klemme, presse, brænde. Mest typisk en følelse af kompression eller tryk bag brystbenet Bestråling af smerter til venstre arm og / eller skulder, hals, underkæbe, epigastrium osv. Kan observeres. Nogle gange klager patienter kun over atypisk smerte i området med bestråling, for eksempel i venstre hånd. Med hjerteinfarkt kan smerten være bølget og vare fra 20 minutter til flere timer.

Smertsyndrom ledsages ofte af en følelse af frygt ("frygt for døden"), ophidselse, angst samt autonome lidelser, såsom øget svedtendens.

PRINCIPPER FOR BEHANDLING AF ANGINO Attack

med normalt eller forhøjet blodtryk og ingen tegn på venstre ventrikelsvigt

1. Patienten skal straks stoppe enhver aktivitet og om muligt lægge sig ned.
2. Giv patienten 0,5 mg nitroglycerin under tungen.
3. Efter 5 minutter genudnævnes 0,5 mg nitroglycerin under tungen.
4. Hvis brystsmerter eller ubehag vedvarer i 5 minutter efter at have taget nitroglycerin igen, skal du straks ringe til ambulancen og give nitroglycerin 0,5 mg eller isosorbiddinitrat 1,25 mg spray under tungen igen..
5. Tag et EKG (udført samtidigt med 2-4 point).
6. I nærværelse af en ambulancelæge begynder en intravenøs infusion af nitroglycerin 1% 2-4 ml eller isosorbiddinitrat 0,1% 2-4 ml i 200 ml saltvand intravenøst, den første infusionshastighed er 15-20 μg / min (5-7 dråber pr. minut), er den maksimale hastighed for lægemiddeladministration 250 μg / min. Kriteriet for tilstrækkelighed af infusionshastigheden: reduktion i systolisk blodtryk med 10 - 15 mm Hg. Kunst. og / eller lindring af anginal status.
7. Hvis behandlingen er ineffektiv, injiceres morfinhydrochlorid eller sulfat 1% - 1,0 ml (10 mg), fortyndet i mindst 10 ml 0,9% natriumchloridopløsning eller destilleret vand, intravenøst. Oprindeligt skal 2-4 mg af dette lægemiddel administreres langsomt intravenøst. Om nødvendigt gentages introduktionen hvert 5.-15. Minut ved 2-4 mg, indtil smertelindring eller bivirkninger opstår, som ikke tillader dosisforøgelse.
8. Med det resterende blodtryksniveau> 180/10 mm. rt. Kunst. - at etablere et intravenøst ​​drop af nitroglycerin med en hastighed på 10-200 mcg / time afhængigt af blodtryksniveauet.

• ! Hvis der er mistanke om akut koronarsyndrom, skal patienten straks ordinere acetylsalicylsyre (i fravær af absolutte kontraindikationer - overfølsomhed over for lægemidlet, aktiv blødning) i en dosis på 250 mg, subligalt tygge.
• Ordinér samtidig Clopidogrel ved en ladningsdosis på 300 mg.

Obligatorisk 12-afledt EKG:

1. I tilfælde af mistanke om ACS i de første 10 minutters kontakt med patienten
2. I tilfælde af et normalt EKG og et stigende klinisk billede gentages EKG-optagelsen efter 30 minutter og efter 1 time..

Hvad kan ses på EKG:

1. normalt EKG
2. forskellige rytmeforstyrrelser
3. venstre grenblok
4. høje positive T-bølger
5. negative T-bølger
6. ST depression
7. ST-depression og negative T-bølger
8. ST-depression og positive spidse T-bølger
9. høj R- og ST-højde.

PRINCIPPER FOR BEHANDLING AF ANGINO Attack

på baggrund af arteriel hypotension (systolisk blodtryk

Førstehjælp til akut koronarsyndrom

Akut koronarsyndrom (ACS) er en gruppe sygdomme, der er forbundet med nedsat blodtilførsel til hjertemusklen. Blokeringen kan være pludselig og forekomme på et øjeblik. En anden variant af sygdomsforløbet er den gradvise forsvinden af ​​blodforsyningen over en periode.

ACS kan fortsætte på forskellige måder, derfor afhænger behandlingsmetoder af størrelsen af ​​myokardisk skade, men under alle omstændigheder bør førstehjælp til akut koronarsyndrom gives kompetent og rettidigt.

Under førstehjælp bruges ofte lægemidler fra gruppen af ​​nitrater og analgetika. Derudover undersøges patienten ved hjælp af elektrokardiografi, ultralyd og andre diagnostiske metoder. Dette giver dig mulighed for at vurdere størrelsen og lokaliseringen af ​​læsionsstedet..

Video: Tilvejebringelse af akut behandling ved akut koronarsyndrom

Beskrivelse af akut koronarsyndrom

Patogenesen af ​​sygdomme fra ACS-gruppen er forbundet med fedtlignende stoffer deponeret på væggene i kranspulsårerne. Disse kar forsyner hjertemuskelen med ilt og næringsstoffer..

Hjertet fungerer normalt, når der er en konstant og tilstrækkelig tilførsel af iltrig blod. En blodprop eller plak af kolesterol, der dannes i en arterie, fører ofte til blokering af en koronararterie.

Typer af akut koronarsyndrom

Det medicinske udtryk "akut koronarsyndrom" bruges til at beskrive tre varianter af forløbet af koronararteriesygdom (CHD):

• Ustabil angina
• Ikke-ST segment elevation myokardieinfarkt (NSTEMI)
• ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI)

I tilfælde af at forsyne hjerteceller med en utilstrækkelig mængde ilt kan kardiomyocytter dø, og så taler de om myokardie nekrose. Denne proces er irreversibel, derfor er førstehjælp til ACS ekstremt vigtig, hvilket hjælper med at holde hjertecellerne levedygtige..

Manglende blodforsyning til ethvert væv kaldes iskæmi. Med fuldstændig ophør af blodgennemstrømningen opstår nekrose. I tilfælde af nekrotisk beskadigelse af hjertemusklen foretages en diagnose af et hjerteanfald eller myokardieinfarkt.

Ved iskæmi dør ikke hjerteceller, men de er beskadiget på grund af ilt sult. Dette fører til, at myokardiet ikke fungerer korrekt eller effektivt. Den patologiske tilstand kan være midlertidig eller permanent.

For at udarbejde den korrekte behandling bestemmes typen af ​​akut koronarsyndrom, der afhænger af placeringen af ​​det blokerede område, varigheden af ​​iltmangel og antallet / størrelsen af ​​skadesområdet.

Symptomer på akut koronarsyndrom

Det kliniske billede af ACS udvikler sig normalt hurtigt, nogle gange uden nogen tidligere manifestationer. Der er stadig symptomer, der kan advare en person om, at hans helbred er nedsat..

Almindelige manifestationer af akut koronarsyndrom:

• Brystsmerter eller ubehag bag brystbenet
• Smerter eller ubehag i en eller begge arme, ryg, kæbe, nakke eller mave
• Stakåndet
• Svimmelhed eller generel følelse af svaghed
• Dyspepsi
• Kvalme eller opkastning
• Øget svedtendens

Disse tegn er meget alvorlige, og hvis de vises, skal du straks søge lægehjælp..

Brystsmerter, der udvikler sig på baggrund af akut koronarsyndrom, kan begynde pludselig uden nogen tidligere symptomer. Dette gælder især for et hjerteanfald..

I andre tilfælde kan smertefølelsen stige markant, selv efter hvile. Dette symptom er især karakteristisk for ustabil angina..

Brystsmerter eller ubehag i brystet er normalt mest almindeligt ved akut koronarsyndrom. Ikke desto mindre afhænger kliniske tegn ofte af patientens alder, køn og tilstedeværelsen af ​​andre hjerte-kar-sygdomme..

Risikofaktorer og diagnose

Der er visse omstændigheder, hvor sandsynligheden for at udvikle akut koronarsyndrom øges markant. Så mange mennesker som muligt burde vide om dem. Risikofaktorer inkluderer:

• Ældre alder - 45 år og ældre for mænd, 55 år og ældre for kvinder
• Højt blodtryk
• Højt kolesteroltal
• Rygning
• Mangel på fysisk aktivitet
• Usund mad
• Fedme eller overvægt
• Diabetes mellitus og andre endokrine lidelser
• Familie disposition

Diagnosticering af det akutte koronarsyndrom

Identifikationen af ​​koronarsyndrom udføres af en kardiolog under hensyntagen til følgende egenskaber:

• Bestemmelse af blodtroponiner udskilt af beskadiget hjertevæv
• Identifikation af kliniske tegn på sygdommen
• Få resultaterne af elektrokardiografi (EKG)

Det er især vigtigt at bestemme den rigtige type sygdom, når det gælder valg af behandlingsstrategi. For at afklare diagnosen anvendes både EKG og andre billedbehandlingsmetoder:

• Elektrokardiografi (EKG). Denne test måler hjertets elektriske aktivitet ved hjælp af elektroder fastgjort til huden. Unormale eller uregelmæssige impulser kan indikere dårlig hjertepræstation på grund af utilstrækkelig iltforsyning til myokardiet. Visse typer elektriske signaler kan også indikere blokeringens placering..
• Blodprøver. Nogle enzymer kan findes i blodet, især hvis kardiomyocytten er død, og hjertevævet er blevet beskadiget. Bestemmelse af disse bestanddele indikerer et hjerteanfald..
• Ultralyd af hjertet. Denne ultralydsscanning kan vise, om hjertet får nok blod. Giver dig også mulighed for at vurdere tilstanden af ​​det beskadigede område efter et hjerteanfald.

Læger kan også bruge andre tests for at afgøre, om der er behov for yderligere behandling, eller hvis der er underliggende hjertesygdomme..

Især instrueres en person med mistanke om ACS undertiden om at bære en Holter-skærm, der registrerer den elektriske aktivitet i hjertet i en dag eller to. Holter-overvågning hjælper med at bestemme, om en person har unormal hjerterytme eller intermitterende mangel på blodforsyning til myokardiet. Denne forskningsmetode er især nyttig, når patienten ikke har nogen klager..

Yderligere diagnostiske metoder som CT og MR kan bruges til at udelukke andre årsager til sygdommen samt til bedre at vurdere en persons tilstand.

Behandling af akut koronarsyndrom

Først og fremmest er dette en presserende medicinsk virkning. Ved førstehjælp til ACS er hvert minut vigtigt, da døden kan forekomme meget hurtigt fra starten af ​​et hjerteanfald.

Den kortvarige behandlingsstrategi inkluderer reduktion af smerte og forbedring af blodgennemstrømningen for at genoprette myokardiefunktionen så hurtigt som muligt..

Langvarig behandling er baseret på at forbedre den samlede hjertefunktion, styre risikofaktorer og reducere sandsynligheden for at udvikle et hjerteanfald. Oftest udføres langvarig terapi på et hospital og inkluderer en kombination af medicin med kirurgiske procedurer.

Lægemidler til behandling af akut koronarsyndrom:

• Nitroglycerin
• Antiblodplademedicin
• Betablokkere
• Angiotensin-converting enzym (ACE) hæmmere
• Angiotensinreceptorblokkere (ARB'er)
• Statiner

Folk, der ringer til ambulance, rådes ofte til at tage aspirin inden deres ankomst. Hvis medicin ikke kan lindre problemer og gendanne korrekt hjertefunktion, kan angioplastik i forbindelse med stentning være påkrævet. Afhængigt af indikationerne kan der også udføres koronar bypass-operation.

Video: Mesterklasse om akutbehandling af akut koronarsyndrom Lungødem

Førstehjælpsalgoritme til patienter med akut koronarsyndrom

I tilfælde af mistanke om ACS er førstehjælp og indlæggelse af patienten en forudsætning for et vellykket resultat og udelukkelse af yderligere komplikationer. Nødpleje såvel som transport af en patient med et akut hjerteanfald udføres i liggende stilling med et let hævet hoved.

De vigtigste faser af førstehjælp til ACS:

• Nitroglycerin placeres under patientens tunge. Dette er førstehjælp mod hjertesvigt såvel som for akut koronarsyndrom. Du kan tage medicinen hvert 5-10 minut, hvis det er nødvendigt..
• Acetylsalicylsyre (tyggetablet 160-325 mg) tages i fravær af nitroglycerin.
• Clopidogrel - anvendes i tilfælde, hvor patienten har øget følsomhed over for nitroglycerin.
• Iltbehandling. Indånding udføres med hydreret ilt ved hjælp af en maske eller et næsekateter (strømningshastighed 4-6 l / min.). Hvis der ikke er inhalationsanordninger, er det nødvendigt at give patienten adgang med en tilstrækkelig mængde luft. Dette gælder især de tilfælde, hvor angrebet skete i et indelukket rum..
• Anæstesi med nitroglycerin - udføres under kontrol af blodtrykket og udføres intramuskulært i kombination med diphenhydramin.
• Morfinhydrochlorid injiceres intramuskulært 1% i form af en folisk opløsning 1:20 for at lindre smerter, der ikke forsvinder i lang tid.
• Heparin (5 tusind enheder).

Yderligere taktik afhænger af data om elektrokardiografi og patientens generelle tilstand..

Behandling af NSTEMI og NSTE-ACS

Hvis EKG ikke viser typiske ændringer, kan det være ACS uden ST-segment elevation (NSTE-ACS). Også patienter lider ofte af "myokardieinfarkt uden ST-segmenthøjde" (NSTEMI).

Ustabil angina og NSTE-ACS behandles først med aspirin og sekundært med en inhibitor, såsom clopidogrel eller diacylglycerol. Heparin (lav densitet) såsom enoxaparin anvendes også. Trinitroglycerin og trinitroglycerol administreres intravenøst, hvis problemet fortsætter.

En blodprøve anvendes kun, hvis det er nødvendigt at kontrollere opbygningen af ​​kardiale troponiner inden for 12 timer. Hvis resultatet er positivt, udføres en typisk koronar angiografi hurtigst muligt. Det giver dig mulighed for hurtigt at identificere et hjerteanfald og på en forholdsvis kort tid.

Hvis troponiner er negative, udføres træning med en løbebåndstest. Hvis der ikke er tegn på højt ST-segment på EKG inden næste morgen, kan angioplastik være indikeret..

Livsstilsændringer

I nogle tilfælde kan akut koronarsyndrom forhindres. Andre hjertesygdomme fører ofte direkte til ACS, men de, der ikke har hjerte-kar-sygdomme, kan beskytte sig selv ved at følge reglerne for en sund livsstil:

• At spise en hjertesund kost, der indeholder masser af frugt, grøntsager, fuldkorn og magert protein.
• Ryg ikke, og hvis det er svært at nægte dig selv, kan du prøve medicin og konsultationer for at slippe af med den dårlige vane.
• Led en aktiv livsstil, det vil sige, deltage i regelmæssig motion for at have god fysisk kondition. Folk skal sigte mod moderat fysisk aktivitet i mindst 2-3 timer om ugen.
• Du skal være opmærksom på en række fysiologiske indikatorer, det er især vigtigt at kende dit blodtryk og kolesterolniveauer og forstå, hvad disse tal betyder, og hvordan man holder dem i det optimale interval.
• Oprethold en sund vægt for at hjælpe med at lindre stress fra dit hjerte.
• At drikke alkohol i moderation, det anbefales at reducere det til en eller to alkoholholdige drikkevarer om dagen, og det er bedre at afvise dem helt, så der ikke er nogen faktorer, der øger blodtrykket.

Folk, der tidligere har haft problemer som et hjerteanfald, kan også rådes til at tage aspirin ud over at tage anden medicin hver dag. Aspirin indeholder acetylsalicylsyre, som hjælper med at forhindre blodpladedannelse og reducerer sandsynligheden for et andet hjerteanfald med ca. 22%.

Akut koronarsyndrom kan forebygges eller helbredes ved at justere livsstilsvalg og bruge de rigtige lægemidler. Dette giver dig mulighed for at studere videre og arbejde for din egen fornøjelse..

Video: Nødpleje til ACS

Handlingsalgoritme i ST-elevation ACS - akut transmural myokardieinfarkt, præhospitalt stadium

Handlingsalgoritme for ACS med ST-højde -
akut transmural myokardieinfarkt,
præhospitalt stadium

Første kontakt med en læge (distrikt, klinikens kardiolog)

Bekræft diagnosen akut transmural myokardieinfarkt

EKG ST-højde over 1,5 mm i mindst to konjugerede ledninger eller nybegyndende venstre bundgrenblok

Kvalitativ blodprøve for troponin.

Start på præhospitalt stadium (klinik eller ambulance):

intravenøse opioider - morfin 2 mg med en dosisforøgelse på 2 mg hvert 5. minut, maksimalt 8 mg.

2. Myokardial revaskularisering.

Tiden efter at have søgt hjælp inden starten af ​​trombolytisk behandling (fra “ringen til nålen”) bør ikke være mere end 90 minutter, tiden efter at patienten er indlagt på hospitalet inden behandlingens start (“fra døren til nålen”) - ikke mere end 20-30 minutter (international anbefalinger).

Indikationer for trombolytisk behandling:

1. Tilstedeværelsen af ​​forhøjelser af ST-T-segmentet på EKG eller en bundgrenblok hos patienter. ST-T-segmentets stigning skal være mindst 0,1 mV, og tilstedeværelsen af ​​disse ændringer er nødvendig i mindst to tilstødende EKG-ledninger. En blokade af hans bundtgren menes en nyopstået komplet blokade af hans venstre bundt, hvilket komplicerer fortolkningen af ​​EKG..

2. Patienter under 75 år

3. Hypotension, takykardi

4. Anterior myokardieinfarkt

5. Tilbagevendende myokardieinfarkt

6. Diabetes mellitus

7. Indførelsen af ​​trombolytika er berettiget på samme tid med EKG-tegn på en ægte posterior MI (høje R-bølger i de højre prækordiale ledninger og depression af ST-segmentet i lederne V1-V4 med en opadgående T-bølge).

Kontraindikationer for trombolytika:

1. Tidligere led hæmoragisk slagtilfælde eller CMC med ukendt ætiologi;

2. Iskæmisk slagtilfælde, lidt i de sidste 3 måneder;

3. Hjernetumor, primær og metastatisk;

4. Mistænkt aortadissektion;

5. Tilstedeværelsen af ​​tegn på blødning eller hæmoragisk diatese (med undtagelse af menstruation);

6. Væsentlige lukkede hovedskader i de sidste 3 måneder;

7. Ændringer i strukturen af ​​cerebrale kar, for eksempel arteriovenøs misdannelse, arterielle aneurismer

1. Forbigående cerebrovaskulær ulykke i de foregående 6 måneder.

2. Behandling med indirekte antikoagulantia

3. Graviditet eller 1 uge efter fødslen

4. Punktering af kar, der ikke kan trykkes

5. Traumatisk genoplivning

6. Ildfast hypertension (mere end 180/110 mm Hg)

7. Aktivt mavesår

Trombolytisk behandling er ikke indiceret:

1. Akut myokardieinfarkt uden ST-segmenthøjde

2. Isoleret bageste hjerteinfarkt uden komplikationer.

Aktilize

Intravenøs bolus først 15 mg,

0,75 mg / kg i 30 minutter,

0,5 mg / kg i 60 minutter.

Den samlede dosis er ikke mere end 100 mg

Streptokinase

1.500.000 IE pr. 100-200 ml 0,9% NaCl opløsning IV drypper langsomt i 1 time

3. Antikoagulantbehandling

Direkte antikoagulantia

Enoxaparin-1 mg (100 anti-XaED) / kg subkutant hver 12. time. Umiddelbart før den første subkutane injektion kan der gives en intravenøs bolus på 30 mg (3000 anti-XaUU)

Ufraktioneret heparin - Intravenøs bolus 60-70 E / kg (men ikke mere end 5000 E), derefter kontinuerlig intravenøs infusion

Heparin - med en indledende hastighed på 12-15 U / kg / t (men ikke mere end 1000 U / kg / t). Derefter vælges dosis i henhold til APTT, som skal overskride kontrollen for dette reagens med 1,5-2,5 gange

Fondaparinux - startdosis 2,5 mg IV; yderligere s / c 2,5 mg en gang dagligt op til 9 dage.

4. Disaggregerende terapi

Aspirin - startdosis 162-325 mg (ubestrøget form)

Derefter 75-160 mg 1 gang dagligt (doseringsform, både overtrukket og ikke-enterisk overtrukket)

Clopidogrel til en hurtigere indtræden af ​​effekten kan anvendes en ladningsdosis på 300-600 mg, derefter 75 mg en gang dagligt;

5. Betablokkere

Den første dosis af β-blokkere skal gives intravenøst.

Metoprolol - 5 mg administreres i løbet af 1-2 minutter med 5 minutters intervaller. Den samlede dosis er 15 mg. 15 minutter efter den sidste dosis skifter de til udnævnelse af en β-blokker via munden.

Propranolol administreres i en dosis på 0,5-1 mg. 1-2 timer efter administration ordineres en oral β-blokker.

6. Statiner.

Brug af lipidsænkende lægemidler i den akutte periode med myokardieinfarkt er ikke obligatorisk, men anses for at have en positiv indflydelse på den langsigtede prognose.

7. ACE-hæmmere.

Brug af ACE-hæmmere til patienter med ST-T-segment forhøjelse eller hjertesvigt er obligatorisk.

8. Nitrater.

IV-infusion er indiceret i de første 24-48 timer:

1. Tilstedeværelsen af ​​hjertesvigt

2. Omfattende anterior myokardieinfarkt

3. Vedvarende myokardieiskæmi

Ved ukompliceret hjerteinfarkt er brugen af ​​nitrater ikke indiceret.

Introduktionen af ​​nitrater er kontraindiceret ved systolisk blodtryk under 90 mm Hg og bradykardi, hjertefrekvens mindre end 50 slag / min..

Reference: Godkendt af protokollen fra ekspertrådet fra Republikken Kasakhstans sundhedsministerium dateret 12. maj 2011 nr. 7

Kliniske retningslinjer (protokoller) til akut medicinsk behandling ved akut koronarsyndrom med ST-segment elevation (ACS pST)

Akut koronarsyndrom (ACS) - enhver gruppe af kliniske tegn eller symptomer, der tyder på myokardieinfarkt eller ustabil angina.

Forhøjelse af ST-segmentet er normalt en konsekvens af transmural myokardieiskæmi og forekommer med udviklingen af ​​fuldstændig okklusion af den vigtigste koronararterie.

I tilfælde, hvor ST-højden er af kortvarig, forbigående karakter, kan vi tale om vasospastisk angina (Prinzmetals angina).

Sådanne patienter kræver også hurtig indlæggelse, men falder ind under taktikken for ACS-styring uden vedvarende ST-forhøjelse. Især udføres ikke trombolytisk behandling.

Vedvarende stigning i ST-segmentet, der varer mere end 20 minutter, er forbundet med akut komplet trombotisk okklusion af kranspulsåren.

ST-elevation OKC diagnosticeres hos patienter med anginal angreb eller ubehag i brystet og EKG-ændringer i form af vedvarende ST-segment elevation eller "ny", dvs. for første gang (eller formodentlig for første gang) komplet venstre bundgrenblok (LBBB) på EKG.

ACS er en arbejdsdiagnose, der anvendes i de første timer og dage af sygdommen, mens udtrykkene myokardieinfarkt (MI) og ustabil angina pectoris (NS) bruges til at formulere en endelig diagnose, afhængigt af om der påvises tegn på myokardie-nekrose.

MI diagnosticeres ud fra følgende kriterier:

1. 1. En signifikant stigning i biomarkører for kardiomyocytnekrose i kombination med mindst et af følgende:
   • iskæmiske symptomer,
   • episoder af ST-segmenthøjde på EKG eller nystartet komplet grenblok i venstre bundt,
   • udseendet af en patologisk Q-bølge på EKG,
   • udseendet af nye zoner med nedsat lokal myokardial kontraktilitet,
   • påvisning af intrakoronar trombose ved angiografi eller påvisning af trombose ved obduktion.
2. Hjertedød med symptomer, der tyder på myokardieiskæmi og formodentlig nye EKG-ændringer, når biomarkører for nekrose ikke er bestemt eller endnu ikke forhøjet.
3. Stenttrombose, bekræftet ved angiografi eller obduktion, i kombination med tegn på iskæmi og en signifikant ændring i biomarkører for myokardie-nekrose.

ICD-kode X

Nosologiske former

Akut transmural myokardieinfarkt i den forreste væg

Akut transmural infarkt i den nedre myokardievæg

Akut transmural myokardieinfarkt af andre specificerede lokaliseringer

Akut transmural myokardieinfarkt, uspecificeret

Klassificering (ESC / ACCF / AHA / WHF, 2012):

• Type 1. Spontan MI forbundet med iskæmi under en primær koronarhændelse (erosion, tåre, brud eller dissektion af en plak).
• Type 2. Sekundær myokardieinfarkt associeret med iskæmi forårsaget af en ubalance mellem myocardial oxygenbehov og iltafgivelse på grund af koronar spasme, koronar emboli, anæmi, arytmi, hypertension eller hypotension.
• Type 3. Pludselig koronardød, herunder hjertestop forbundet med symptomer på iskæmi eller verificeret koronar trombose ved angiografi eller obduktion.
• Type 4a. MI forbundet med perkutan intervention (PCI).
• Type 4b. MI forbundet med verificeret stenttrombose.
• Type 5. MI associeret med koronar bypass-grafting (CABG).

I praksis med en ambulancelæge (paramedicin) er den mest almindelige type hjerteanfald type 1, som er fokus for den typiske behandlingsalgoritme for ACS med ST-segmenthøjde..

Som regel slutter ACS med vedvarende ST-segmenthøjde med udviklingen af ​​hjerteinfarkt.

I tilfælde af langvarig transmural iskæmi udvikler myokardieinfarkt med en Q-bølge, når patensen af ​​et okkluderet kar genoprettes i et ret tidligt stadium, udvikler et myokardieinfarkt uden en Q-bølge, som er etableret af biomarkører for myokardiebeskadigelse.

Myokardieinfarkt diagnosticeret efter registrering af ST-segment elevation er defineret som STEMI.

Klinisk billede:

1. Klassisk version

Den klassiske variant af STEMI udvikler sig i 70-80% af tilfældene og manifesteres af et typisk smertesyndrom, mere udtalt og langvarigt end et normalt angina-angreb.

Som regel stoppes angrebet ikke af nitroglycerin, nogle gange er gentagen administration af narkotiske analgetika krævet.

Ofte ledsages et angreb af svedtendens, agitation, frygt for døden.

Der er varianter med usædvanlig lokalisering af smerte, for eksempel kun i venstre arm eller underkæbe.

Intensiteten af ​​smertesyndromet varierer markant - fra mild til uudholdelig.

2. Atypiske varianter

2.1. Den abdominale variant forekommer i MI i den venstre ventrikels ringere væg. Smerter eller ubehag er lokaliseret i den øvre del af maven, kan ledsages af dyspeptiske symptomer - kvalme, opkastning, flatulens, undertiden kompliceret ved parese i mave-tarmkanalen, palpation kan afsløre spændinger i bugvæggen.

Således efterligner sygdommen en akut mave, derfor kræves et EKG for at etablere en diagnose..

Identifikation af iskæmiske ændringer på elektrokardiogrammet gør det muligt at undgå fejl i valget af medicinsk taktik.

2.2. Den astmatiske variant er en manifestation af akut venstre ventrikulær svigt i form af et angreb af hjerte-astma eller lungeødem og observeres normalt hos ældre patienter som regel med en tidligere organisk hjertesygdom.

Ubehag i brystet svarer ikke til klassiske egenskaber eller kan næsten være fraværende.

2.3. Den arytmiske variant er kendetegnet ved de dominerende manifestationer af rytme og ledningsforstyrrelser, mens smertesyndromet er fraværende eller let udtrykt. Detektion af iskæmiske elektrokardiografiske ændringer er afgørende.

2.4. Den cerebrovaskulære variant forekommer hos ældre patienter med en historie med slagtilfælde eller alvorlige kroniske lidelser i hjernecirkulationen.

Tilstedeværelsen af ​​intellektuelle-mnestiske lidelser eller akut neurologisk patologi tillader ofte ikke vurdering af smertesyndromets art i brystet.

Klinisk manifesterer sygdommen sig som neurologiske symptomer i form af svimmelhed med kvalme, opkastning, besvimelse eller nedsat hjernecirkulation.

I betragtning af at svære slagtilfælde, selv uden udvikling af hjerteinfarkt, kan ledsages af infarktlignende ændringer på EKG, bør beslutningen om indførelse af trombolytika eller antitrombotiske lægemidler udsættes, indtil resultaterne af billeddannelsesundersøgelser er opnået..

I andre tilfælde bestemmes patientadministrationsalgoritmen af ​​arten af ​​de elektrokardiografiske ændringer..

2.5. En smertefri form for myokardieinfarkt observeres oftere hos patienter med diabetes mellitus hos ældre efter en tidligere krænkelse af et hjerteanfald og slagtilfælde.

Sygdommen opdages som et utilsigtet fund, når man tager et EKG eller udfører en ekkokardiografisk undersøgelse, undertiden kun ved obduktion.

Nogle patienter beskriver, når de bliver spurgt, ikke ubehag i brystet som smerte eller lægger ikke vægt på den øgede hyppighed af kortvarige angreb af angina pectoris, mens dette kan være en manifestation af et hjerteanfald.

Opfattelsen af ​​anginal smerte kan blive nedsat ved bevidsthedsdepression og indførelsen af ​​smertestillende midler til slagtilfælde, skader og kirurgiske indgreb.

Rettidig EKG taget af en patient med høj risiko for koronar hjertesygdom i tilfælde af uklar tilstandsændring hjælper med at etablere en diagnose.

LEVERING AF NØDHJÆLP PÅ FØRHOSPITALSTADIEN

Anamnese:

Sandsynligheden for et hjerteanfald øges, hvis det efter forhør viser sig, at patienten lider af koronararteriesygdom i form af angina pectoris eller tidligere har haft et hjerteinfarkt eller har ekstrakardiale manifestationer af aterosklerose, for eksempel intermitterende claudicering eller cerebral aterosklerose, vaskulære læsioner i nakken osv..

Flere kardiovaskulære risikofaktorer - rygning, dyslipidæmi, type 2 diabetes mellitus, fedme, arvelighed ugunstig for koronar hjertesygdom - indikerer også en høj sandsynlighed for koronar hjertesygdom..

Denne information er særlig vigtig i tilfælde af et slettet klinisk billede, og når det oprindeligt ændrede EKG er uinformativt, for eksempel på grund af komplet LBBB, WPW fænomen, pacemaker i ventrikulær position.

Fysiske data:

I typiske tilfælde kan en langvarig iskæmisk episode ledsages af hyperhidrose, hudblekhed, takykardi, undertiden akrocyanose, forskellige manifestationer af hjertesvigt - fra takypnø til lungeødem, afhængigt af varigheden og omfanget af iskæmi samt tilstedeværelsen af ​​tidligere myokardisk skade.

Ved ukompliceret infarkt opdages ofte sinustakykardi og forhøjet blodtryk.

Lavere infarkt ledsages ofte af udviklingen af ​​bradykardi og et refleks fald i blodtrykket, og hvis et blodtryksfald fremkaldes ved at tage nitroglycerin, skal højre ventrikelinfarkt udelukkes.

Ved auskultation i ukomplicerede tilfælde kan der muligvis ikke opdages væsentlige afvigelser fra normen.

Udviklingen af ​​myokardial dysfunktion, afhængigt af sværhedsgraden, kan manifestere sig ved en galoprytme, hvæsende vejrtrækning i lungerne, udseendet af en systolisk murmur af mitral regurgitation.

Akut udviklet mitral regurgitation i kombination med lungeødem eller kardiogent shock indikerer iskæmisk dysfunktion i papillarmusklerne.

En grov systolisk knurring hos en patient med svær akut hjertesvigt kan indikere et indre brud i hjertet.

Sådanne komplikationer udvikles ved sent at søge lægehjælp og er prognostisk ekstremt ugunstige..

Det skal understreges, at en detaljeret historie og fysisk undersøgelse ikke bør forårsage en forsinkelse i udførelsen af ​​en elektrokardiografisk undersøgelse, som skal udføres straks ved den første mistanke om akut koronarsyndrom..

Elektrokardiografisk diagnostik

Hvis der er mistanke om ACS, skal der registreres et 12-aflednings-EKG inden for 10 minutter efter den første kontakt med medicinsk personale (I, B).

STEMI er kendetegnet ved forekomsten af ​​ST-segmenthøjde i mindst to på hinanden følgende afledninger, som vurderes i forhold til isolinen på niveauet for J-punktet (begyndelsen af ​​ST-segmentet).

I ledninger V2-V3 er en ST-forhøjelse på ≥2 mm hos mænd over 40 år, ≥2,5 mm hos mænd under 40 år, ≥1,5 mm hos kvinder uanset alder diagnostisk signifikant.

I alle andre bryst- og standardledninger anerkendes ST-forhøjelse ≥1 mm som diagnostisk signifikant. I dette tilfælde skal kalibreringssignalet være standard - 10 mm.

Inferolateral myokardieinfarkt med gensidige ændringer i ledninger I, aVL, V1 og V2
Disse kriterier gælder ikke for tilfælde, hvor EKG registrerer komplet grenblok til venstre bund (LBBB) eller alvorlig venstre ventrikulær hypertrofi, hvor ST-segmentets højde i højre brystkabler er sekundær og ikke har nogen relation til iskæmi.

Med udviklingen af ​​transmural iskæmi i den bageste væg afslører konventionelle ledninger ikke en stigning i ST.

I dette tilfælde kan der i ledninger V1-V3 registreres et fald i ST-segmentet under isolinen på ≥0,5 mm.

For at detektere ST-segmenthøjde er det nødvendigt at fjerne yderligere ledninger V7-V9, for hvilke brystelektroder er installeret på niveauet med ledninger V4-V6 langs henholdsvis de bageste aksillære, skulderblinde og paravertebrale linjer.

En forhøjelse af ST-segmentet i disse ledninger på ≥0,5 mm er diagnostisk signifikant (≥1 mm hos mænd under 40 år).

Hvis der er mistanke om en læsion i højre ventrikel (normalt i infarkt af den ringere væg, sjældnere isoleret), er det nødvendigt at fjerne højre brystkabler V3R og V4R, for hvilke brystelektroder er installeret som ledninger V3 og V4, men på højre halvdel af brystet. Væsentligt er ST-segmenthøjde ≥1 mm.

Omfattende cirkulært myokardieinfarkt med en Q-bølge: myokardieinfarkt med en Q-bølge af den forreste septalregion i venstre ventrikel, der strækker sig til toppunktet og sidevæggen i venstre ventrikel, myokardieinfarkt med Q-bølgen i den nedre væg af venstre ventrikel og højre ventrikel; komplet blok af den højre bundblok.

En af de mest formidable læsioner - okklusion af hovedstammen i den venstre kranspulsår - kan manifesteres hovedsageligt ved depression af ST-segmentet, som registreres i 8 eller flere thorax- og standardledninger, og højde ≥1 mm detekteres kun i bly-aVR (undertiden i V1).

Registrering for første gang (eller formodentlig for første gang) afslørede komplet LBBB hos en patient med iskæmiske symptomer - grundlaget for at betragte det som en manifestation af ACS med ST-forhøjelse.

LPH-blok: bredt QRS-kompleks, mere end 120 ms. T-bølgen er rettet i den modsatte retning af QRS-kompleksets hovedbølge. Hjertets elektriske akse er normal eller afviger til venstre. Nedadgående retning af hoved-QRS-bølgen i bly V1 og opad i ledning V6.

Vanskeligheder med at træffe en beslutning kan opstå, hvis det vides, at LBBB er blevet opdaget tidligere, og de kliniske manifestationer er atypiske.

Det skal bemærkes, at udtalt sekundære ændringer i repolarisering i form af ST-segmenthøjde i højre bryst og i I, aVL-ledninger såvel som tilstedeværelsen af ​​QS-bølger i ledninger V1, III, aVF såvel som depression af ST-segmentet i venstre brystkabler bør ikke overvejes som iskæmiske manifestationer.

Det eneste pålidelige men valgfri tegn på transmural iskæmi er ST-segmenthøjde i ledninger med overvejende positive QRS-komplekser..

Under alle omstændigheder bør selv en mistanke om ACS hos sådanne patienter være grundlaget for øjeblikkelig indlæggelse..

Det skal huskes, at et normalt eller let ændret EKG ikke udelukker tilstedeværelsen af ​​ACS, og derfor, i nærværelse af kliniske tegn på iskæmi, kræver patienten øjeblikkelig indlæggelse.

Under dynamisk observation (overvågning eller EKG-omregistrering) kan typiske ændringer registreres senere..

Kombinationen af ​​svær smertesyndrom og et vedvarende normalt EKG tvinger en differentieret diagnose med andre, undertiden livstruende tilstande.

EKG-overvågning i dynamik (hvis det ikke er muligt - omregistrering af EKG) bør startes hurtigst muligt, hvis der er mistanke om ACS. (I.B)

Biokemiske markører

Hjertetroponiner I og T har den højeste specificitet og følsomhed..

Med hensyn til specificitet og følsomhed er troponiner bedre end traditionelle hjerteenzymer, såsom MB-fraktionen af ​​kreatinfosfokinase og myoglobin.

Hos patienter med hjerteinfarkt begynder troponinniveauerne at stige ca. 3 timer efter symptomer opstår. På dette tidspunkt nærmer følsomheden af ​​troponinbestemmelse sig som en metode til diagnosticering af et hjerteanfald 100%.

Troponinniveauer kan forblive forhøjede i op til 2 uger. I ikke-ST-segment ACS vender troponinniveauer normalt tilbage til normale efter 48-72 timer.

Det skal bemærkes, at en stigning i troponinniveauer ikke er meget specifik og kan være falsk positiv under visse forhold:

• Kronisk og akut nyrefunktion
• Alvorlig kongestiv hjertesvigt
• Hypertensiv krise
• Taky eller bradyarytmier
• Lungeemboli, høj pulmonal hypertension
• Inflammatoriske sygdomme såsom myocarditis
• Akutte neurologiske sygdomme inklusive slagtilfælde og subaraknoid blødning
• Aortadissektion, aortaklappedefekt eller hypertrofisk kardiomyopati
• Hjertekontusion, ablation, pacing, kardioversion eller myokardiebiopsi
• Hypothyroidisme
• Takotsubo-kardiomyopati (stressinduceret kardiomyopati)
• Infiltrative sygdomme, herunder amyloidose, hæmokromatose, sarkoidose, sklerodermi
• Lægemiddeltoksicitet (adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin, slangegift)
• Forbrændinger> 30% af legemsoverfladen
• Rabdomyolyse
• Kritisk tilstand (især åndedrætsbesvær eller sepsis).

Sammen med troponiner kan myokardisk skade indikeres ved en stigning i niveauet af MV CPK, hvis bestemmelse normalt udføres umiddelbart efter indlæggelse på hospitalet.

Bestemmelse af markører for myokardisk skade på præhospitalstadiet gør det muligt at vurdere den efterfølgende dynamik og bestemme, om akut koronarsyndrom vil være begrænset til ustabil angina pectoris, eller om hjerteinfarkt vil blive diagnosticeret.

Et vedvarende negativt resultat vil være grundlaget for en udvidet diagnostisk søgning.

I mellemtiden påvirker niveauet af skadesmarkører normalt ikke for at træffe en beslutning om behandlingstaktik på tidspunktet for patientens første kontakt med en læge..

Af primær betydning er identifikationen af ​​kliniske tegn på iskæmi og EKG-ændringer.

Rollen ved hurtig troponinbestemmelse øges med en utydelig klinik og et oprindeligt ændret EKG.

Samtidig bør et negativt resultat ikke være en grund til at nægte akut indlæggelse med mistanke om ACS..

Ekkokardiografi kan hjælpe med diagnose i visse situationer, men det bør ikke forsinke den indlagte angiografi. (IIb, C). Denne undersøgelse udføres praktisk talt ikke af ambulanceteamet, derfor kan den ikke anbefales til rutinemæssig brug..

DIFFERENTIEL DIAGNOSTIK

Differentialdiagnose af STEMI skal udføres med PE, aortadissektion, akut perikarditis, pleuropneumoni, pneumothorax, interkostal neuralgi, spiserørssygdomme, mave og tolvfingertarm 12 (peptisk mavesår), andre organer i det øvre abdominale hulrum (diafragmatisk brok, galden stensygdom, akut cholecystitis, akut pancreatitis).

PE - i klinikken hersker pludselig dyspnø, som ikke forværres i vandret stilling ledsaget af bleghed eller diffus cyanose.

Smertesyndromet kan ligne anginal smerte. I mange tilfælde er der risikofaktorer for venøs tromboembolisme.

EKG-resultater er vigtige, hvilket indikerer akut overbelastning af de rigtige sektioner..

Aortadissektion er kendetegnet ved vedvarende smerte i mange timer med smerter lokaliseret i midten af ​​brystet, i ryggen, ofte med spredning ned ad rygsøjlen.

Mulig asymmetri af puls og blodtryk på store kar, diastolisk murmur af aortainsufficiens, tegn på intern blødning. Mange patienter har en historie med arteriel hypertension.

Når koronaråbningerne er involveret i aortadissektion, kan der udvikles et typisk STEMI-mønster..

Aortadissektion eller spontan koronararteriedissektion kan forårsage STEMI under graviditet.

Akut perikarditis: forbindelsen mellem smerte og vejrtrækning, hoste, kropsposition er karakteristisk. Ved auskultation kan der høres en perikardial gnidningslyd.

EKG afslører en concordant stigning af ST-segmentet og en forskydning af PR-segmentet i den modsatte retning af P-bølgernes retning.

På trods af vedvarende forlænget smertesyndrom i nærvær af ST-segmenthøjde registreres der som regel ingen diagnostisk signifikant stigning i biokemiske markører for myokardisk skade, hvilket er helt ualmindeligt for akut koronar okklusion..

Dette tegn kan være vigtigt, når en patient søger hjælp på et tidspunkt, hvor det allerede er muligt at regne med en stigning i niveauet af troponiner..

Med pleurisy er smerten skarp, skåret, dens intensitet ændres ved vejrtrækning, patienten "skåner siden." Pleurafriktionsstøj høres.

Pneumothorax ledsages normalt af akutte smerter i brystets laterale dele, har karakteristiske fysiske tegn og kan føre til subkutan crepitus.

Med udviklingen af ​​spændingspneumothorax kan alvorlige hæmodynamiske lidelser udvikles.

EKG kan vise nedsat QRS-spænding og signifikante positionsændringer.

Med interkostal neuralgi er smerten normalt skarp, lokaliseret langs interkostalrummene, forbundet med vejrtrækning, kropsposition, reproduceret ved palpation og ledsages ikke af EKG-ændringer.

Med spasmer i spiserøret kan brystsmerter ligne iskæmisk smerte, ofte lindret af nitrater, men det kan også passere efter en slurk vand. I dette tilfælde ændres EKG ikke.

Sygdomme i de øvre abdominale organer ledsages normalt af forskellige manifestationer af dyspepsi (kvalme, opkastning) og ømhed i maven ved palpation.

Et hjerteanfald kan simulere et perforeret sår, derfor skal maven palperes under undersøgelsen under særlig opmærksomhed om tilstedeværelsen af ​​symptomer på peritoneal irritation.

Det skal understreges, at EKG er af afgørende betydning i den differentielle diagnose af disse sygdomme..

Valget af behandlingstaktik

Så snart diagnosen ST-ACS er etableret, er det presserende at bestemme taktikken til reperfusionsterapi, dvs. gendannelse af åbenhed i en okkluderet koronararterie.

Reperfusionsterapi (PCI eller trombolyse) er indiceret til alle patienter med brystsmerter / ubehag af varighed. Hvis iskæmi vedvarer eller gentagelse af smerte og EKG-ændringer, udføres reperfusionsterapi (helst PCI), selvom symptomerne udvikler sig inden for> 12 timer (I, C).

Absolutte kontraindikationer for trombolytisk behandling:

• Hæmoragisk slagtilfælde eller slagtilfælde af ukendt oprindelse af enhver recept
• Iskæmisk slagtilfælde i de foregående 6 måneder
• Hjernetraumer eller tumorer, arteriovenøs misdannelse
• Større traumer / operationer / traumer i kraniet inden for de foregående 3 uger
• Gastrointestinal blødning i løbet af den foregående måned
• Identificerede hæmoragiske lidelser (eksklusive menstruation)
• Aortadissektion
• Punktering af et ukomprimeret område (inklusive leverbiopsi, lændepunktur) i de foregående 24 timer

Relative kontraindikationer:

• Forbigående iskæmisk angreb inden for de foregående 6 måneder
• Oral antikoagulantbehandling
• Graviditet eller postpartumtilstand inden for 1 uge
• Resistent hypertension (systolisk blodtryk> 180 mm Hg og / eller diastolisk blodtryk> 110 mm Hg)
• Alvorlig leversygdom
• Infektiøs endokarditis
• Forværring af mavesår
• Langvarig eller traumatisk genoplivning

Trombolysemedicin:

• Alteplase (vævsplasminogenaktivator) 15 mg IV som en bolus på 0,75 mg / kg i 30 minutter, derefter 0,5 mg / kg i 60 minutter IV. Den samlede dosis bør ikke overstige 100 mg
• Tenecteplaza - en gang i / i form af en bolus, afhængigt af kropsvægt:

30 mg - Alle patienter med ACS i fravær af kontraindikationer er vist dobbelt antiblodpladebehandling (I, A):

Hvis primær PCI er planlagt:

• Oral aspirin 150-300 mg eller IV 80-150 mg, hvis oral administration ikke er mulig
• Clopidogrel 600 mg oralt (I, C). (Hvis det er muligt, foretrækkes Prasugrel til ikke-clopidogrel-patienter under 75 år 60 mg (I, B) eller Ticagrelor 180 mg (I, B)).

Hvis trombolyse er planlagt:

• Oral aspirin 150-500 mg eller IV 250 mg, hvis oral administration ikke er mulig
• Clopidogrel gennem munden ved en ladningsdosis på 300 mg, hvis alder ≤75 år

Hvis hverken trombolyse eller PCI er planlagt:

• Aspirin inde i 150-500 mg
• Clopidogrel inde i 75 mg

Anden lægemiddelterapi

• Intravenøse opioider (morfin 4-10 mg), hos ældre patienter er det nødvendigt at fortynde i 10 ml saltvand og injicere 2-3 ml fraktioneret.

Om nødvendigt administreres yderligere doser på 2 mg med intervaller på 5-15 minutter, indtil smerten er helt lindret) Bivirkninger kan udvikles: kvalme og opkastning, arteriel hypotension med bradykardi og respirationsdepression.

Antiemetika (fx metoclopramid 5-10 mg IV) kan administreres samtidigt med opioider.

Hypotension og bradykardi stoppes normalt af atropin i en dosis på 0,5-1 mg (total dosis op til 2 mg) intravenøst;

• Beroligende middel (Diazepam 2,5-10 mg IV) mod svær angst
• Betablokkere i fravær af kontraindikationer (bradykardi, hypotension, hjertesvigt osv.):

Metoprolol - med svær takykardi, helst intravenøst ​​- 5 mg hvert 5. minut 3 injektioner, derefter efter 15 minutter 25-50 mg under kontrol af blodtryk og puls.

I fremtiden ordineres tabletter normalt..

• Nitrater til smerte sublingualt: Nitroglycerin 0,5-1 mg tabletter eller Nitrospray (0,4-0,8 mg). Med tilbagevendende angina og hjertesvigt

Nitroglycerin administreres intravenøst ​​under kontrol af blodtrykket: 10 ml af en 0,1% opløsning fortyndes i 100 ml saltvand.

Konstant overvågning af puls og blodtryk er påkrævet. Gå ikke ind med et fald i systolisk blodtryk

Ved præsentationen af ​​materialet blev de klasser af anbefalinger og niveauer af beviser, der blev foreslået af ACC / AHA, brugt i de russiske anbefalinger brugt..

Klasse I - Anbefalet diagnostisk eller behandlingsmetode er utvivlsomt nyttig og effektiv

Klasse IIa - Tilgængelig dokumentation er mere indikativ for nytten og effektiviteten af ​​en diagnostisk eller terapeutisk metode