LANG QT INTERVALSYNDROM OG PROBLEMER FOR PSYKOFARMAKOTERAPI SIKKERHED

Hyppigheden af ​​negative kardiovaskulære effekter af psykotrop terapi, ifølge store kliniske forsøg, når 75% [1]. Psykisk syge har en signifikant højere risiko for pludselig død [1-4]. Så i en sammenlignende undersøgelse (Herxheimer A. et Healy D., 2002) viste en 2-5 gange stigning i hyppigheden af ​​pludselig død hos patienter med skizofreni sammenlignet med to andre grupper (patienter med glaukom og psoriasis) [5]. Den amerikanske Food and Drug Administration (USFDA) rapporterede en 1,6-1,7 gange stigning i risikoen for pludselig død med alle moderne antipsykotiske lægemidler (både klassiske og atypiske) [6]. En af forudsigerne for pludselig død under behandling med psykotrope lægemidler anses for at være syndromet med langt QT-interval (SUI QT) [7].

QT-intervallet afspejler den elektriske systol i ventriklerne (tid i sekunder fra begyndelsen af ​​QRS-komplekset til slutningen af ​​T-bølgen). Varigheden afhænger af køn (QT er længere hos kvinder), alder (QT forlænges med alderen) og puls (HR) (omvendt proportional). Til en objektiv vurdering af QT-intervallet anvendes det korrigerede (korrigerede for puls) QT-interval (QTc) i øjeblikket, bestemt af formlerne fra Bazett og Frederick:
Bazett's formel QTс = QT / RК 1/2
ved RR 1/3
ved RR> 1000 ms

Normal QTc er 340-450 ms for kvinder og 340-430 ms for mænd. Det vides, at IMS QT er farligt ved udviklingen af ​​fatale ventrikulære arytmier og ventrikelflimmer [7]. Risikoen for pludselig død med medfødt IMS QT i fravær af tilstrækkelig behandling når 85%, mens 20% af børnene dør inden for et år efter det første bevidsthedstab og mere end halvdelen - i det første årti af livet [8].

I etiopathogenesen af ​​sygdommen spilles den ledende rolle af mutationer i de gener, der koder for kalium- og natriumkanaler i hjertet [7-10]. På nuværende tidspunkt er der identificeret 8 gener, der er ansvarlige for udviklingen af ​​kliniske manifestationer af IMS QT (tabel 1). Derudover er det bevist, at patienter med IMS QT har en medfødt sympatisk ubalance (asymmetri af hjertets innervering) med en overvejende venstresidig sympatisk innervation..

Det kliniske billede af sygdommen er domineret af angreb på bevidsthedstab (synkope), hvis forbindelse med følelsesmæssig (vrede, frygt, hård lydstimuli) og fysisk stress (fysisk aktivitet, svømning, løb) understreger det vigtige rolle, som det sympatiske nervesystem spiller i patogenesen af ​​IMS QT.

Varigheden af ​​bevidsthedstab er i gennemsnit 1-2 minutter og ledsages i halvdelen af ​​tilfældene af epileptiforme, tonisk-kloniske anfald med ufrivillig vandladning og afføring. Da synkope kan forekomme i andre sygdomme, fortolkes sådanne patienter ofte som patienter med epilepsi, hysteri.

Funktioner ved synkope i IMS QT:

• forekommer normalt i højden af ​​psyko-følelsesmæssig eller fysisk stress;
• harbingers er typiske (pludselig generel svaghed, mørkhed i øjnene, hjertebank, tyngde bag brystbenet)
• hurtig, uden hukommelsestab og døsighed, gendannelse af bevidsthed;
• ingen personlighedsændringer, der er karakteristiske for epilepsipatienter.

Synkope i IMS QT skyldes udviklingen af ​​polymorf ventrikulær takykardi af typen "pirouette" ("torsades de pointes") (TdP). TdP kaldes også "hjerteballet", "kaotisk takykardi", "ventrikulært anarki", "hjertestorm", hvilket i det væsentlige er synonymt med kredsløbstilstand. TdP er en ustabil takykardi (det samlede antal QRS-komplekser under hvert angreb varierer fra 6 til 25-100), tilbøjelig til tilbagefald (efter et par sekunder eller minutter kan angrebet gentage sig) og overgang til ventrikelflimmer (refererer til livstruende arytmier). Andre elektrofysiologiske mekanismer for pludselig kardiogen død hos patienter med IMS QT inkluderer elektromekanisk dissociation og asystol..

EKG-tegn på IMS QT

1. En udvidelse af QT-intervallet, der overstiger normen for en given puls med mere end 50 ms, uanset årsagerne til det, betragtes generelt som et ugunstigt kriterium for elektrisk ustabilitet af myokardiet. Det Europæiske Agentur for Evaluering af Medicinske Produkter foreslår følgende fortolkning af QTc-intervallets varighed (tabel 2). En stigning i QTc på 30-60 ms hos en patient, der tager nye lægemidler, bør give mistanke om et muligt lægemiddelforhold. En absolut QTc-varighed over 500 ms og en relativ stigning på mere end 60 ms bør betragtes som en trussel mod TdP.
2. T-bølgeallternation - en ændring i form, polaritet, amplitude af T-bølgen indikerer elektrisk ustabilitet af myokardiet.
3. Spredning af QT-intervallet - forskellen mellem den maksimale og minimale værdi af QT-intervallet i 12 standard-EKG-afledninger. QTd = QTmax - QTmin, normal QTd = 20-50ms. En stigning i dispersionen af ​​QT-intervallet indikerer myokardiets parathed til arytmogenese.

Den voksende interesse for undersøgelsen af ​​erhvervet IMS QT, der er noteret i de sidste 10-15 år, har udvidet vores forståelse af eksterne faktorer, såsom forskellige sygdomme, metaboliske lidelser, elektrolytubalance, lægemiddelaggression, som forårsager dysfunktion i hjerteionskanalerne, svarende til medfødte mutationer i idiopatisk IMS QT..

Kliniske tilstande og sygdomme tæt forbundet med forlængelse af QT-intervallet er vist i tabel. 3.

Ifølge de data, der er citeret i rapporten fra Centers for Disease Control and Prevention fra 2.03.2001, øges forekomsten af ​​pludselig hjertedød blandt unge i USA. Det er blevet hævdet, at stoffer blandt de mulige årsager til denne stigning spiller en vigtig rolle. Mængden af ​​narkotikaforbrug i økonomisk udviklede lande øges konstant. Lægemidler er længe blevet den samme forretning som enhver anden. I gennemsnit bruger farmaceutiske giganter ca. 800 millioner dollars på udvikling af nye produkter alene, hvilket er to størrelsesordener højere end i de fleste andre områder..

Der har været en klar negativ tendens i farmaceutiske virksomheder, der sælger flere og flere lægemidler som status eller prestigefyldte (livsstilsmedicin). Sådanne lægemidler tages ikke, fordi de er nødvendige til behandling, men fordi de passer til en bestemt livsstil. Disse er Viagra og dets konkurrenter Cialis og Levitra; Xenical (vægttab), antidepressiva, probiotika, svampedræbende midler og mange flere.

En anden bekymrende tendens er Disease Mongering. For at udvide salgsmarkedet overbeviser de største medicinalfirmaer helt raske mennesker om, at de er syge og har brug for medicin. Antallet af imaginære lidelser, kunstigt oppustet til omfanget af alvorlige sygdomme, øges konstant. Kronisk træthedssyndrom (manager syndrom), overgangsalder som sygdom, kvindelig seksuel dysfunktion, immundefekttilstande, jodmangel, restless legs syndrom, dysbiose, “nye” infektionssygdomme bliver mærker til stigende salg af antidepressiva, immunmodulatorer, probiotika, hormoner.

Uafhængig og ukontrolleret lægemiddelindtagelse, polyfarmaci, ugunstige lægemiddelkombinationer og behovet for langvarig lægemiddeladministration skaber forudsætningerne for udvikling af IMS QT. Lægemiddelinduceret forlængelse af QT-intervallet som en forudsigelse for pludselig død er således ved at blive et alvorligt medicinsk problem. Forskellige lægemidler fra de bredeste farmakologiske grupper kan føre til forlængelse af QT-intervallet [9-10] (tabel 4). Listen over lægemidler, der forlænger QT-intervallet, vokser konstant. Alle centralt virkende stoffer forlænger QT-intervallet, hvilket ofte er klinisk signifikant, og det er derfor, at problemet med lægemiddelinduceret IMS QT i psykiatrien er det mest akutte [11].

I en række adskillige publikationer er forbindelsen mellem udnævnelsen af ​​antipsykotika (både gamle, klassiske og nye, atypiske) og IMS QT, TdP og pludselig død blevet bevist [1-6, 12-17]. I Europa og USA blev licens til flere antipsykotika afskrækket eller forsinket, andre blev afbrudt. Efter rapporter om 13 tilfælde af pludselig uforklarlig død forbundet med at tage pimozid blev det i 1990 besluttet at begrænse den daglige dosis til 20 mg pr. Dag og behandle den under EKG-kontrol. I 1998, efter offentliggørelsen af ​​data om forbindelsen mellem sertindolindtagelse og 13 tilfælde af alvorlige men ikke-fatale arytmier (der var mistanke om 36 dødsfald), stoppede producenten frivilligt med at sælge stoffet i 3 år. Samme år modtog thioridazin, mesoridazin og droperidol en sort boks til QT-forlængelse og ziprasidon med fed skrift. Ved udgangen af ​​2000, efter 21 menneskers død på grund af indtagelse af ordineret thioridazin af læger, blev dette lægemiddel et andet lægemiddel til behandling af skizofreni. Droperidol blev trukket tilbage fra markedet af sine producenter kort tid derefter. I Det Forenede Kongerige er frigivelsen af ​​det atypiske antipsykotiske lægemiddel ziprasidon forsinket, fordi mere end 10% af de patienter, der tager stoffet, oplever mild QT-forlængelse.

Af antidepressiva er den kardiotoksiske virkning mest udtalt af cykliske antidepressiva [14, 18-22]. Ifølge en undersøgelse af 153 tilfælde af TCA-forgiftning (hvoraf 75% var amitriptylin) blev der observeret en klinisk signifikant forlængelse af QTc-intervallet i 42% af tilfældene [19]. Af 730 børn og unge, der fik antidepressiva i terapeutiske doser, ledsagede QTc-interval forlængelse> 440 ms behandling med desipramin i 30%, nortriptylin i 17%, imipramin i 16%, amitriptylin i 11% og clomipramin i 11% [20]. Tilfælde af pludselig død, tæt forbundet med IMS QT, er blevet beskrevet hos patienter, der har modtaget tricykliske antidepressiva i lang tid [21-23], inkl. med postmortem identifikation af "langsom metaboliserende" fænotype af CYP2D6 på grund af lægemiddelakkumulering [24]. Nyere cykliske og atypiske antidepressiva er sikrere med hensyn til hjerte-kar-komplikationer, hvilket kun viser forlængelse af QT-intervallet og TdP, når terapeutiske doser overskrides.

De fleste psykotropiske stoffer, der er meget udbredt i klinisk praksis, hører til klasse B (ifølge W. Haverkamp 2001), dvs. på baggrund af deres anvendelse er der en relativt høj risiko for TdP [25]. Ifølge in vitro, in vivo, sektions- og kliniske undersøgelser er antikonvulsiva, antipsykotika, angstdæmpende, normotimiske og antidepressiva i stand til at blokere hurtige kalium-HERG-kanaler, natriumkanaler (på grund af en defekt i SCN5A-genet) og L-type calciumkanaler og forårsager således funktionel insufficiens i alle hjertekanaler [26-33].

Derudover er velkendte kardiovaskulære bivirkninger af psykotrope lægemidler involveret i dannelsen af ​​IMS QT [1, 3, 34]. Mange beroligende midler, antipsykotika, lithiumlægemidler, TCA'er reducerer myokardial kontraktilitet, hvilket i sjældne tilfælde kan føre til udvikling af kongestiv hjertesvigt. Cykliske antidepressiva kan akkumuleres i hjertemusklen, hvor deres koncentration er 100 gange højere end niveauet i blodplasma. Mange psykotrope lægemidler er calmodulinhæmmere, hvilket fører til dysregulering af myokardie-proteinsyntese, strukturel skade på myokardiet og udvikling af toksisk kardiomyopati og myokarditis [35-36].

Det skal erkendes, at klinisk signifikant forlængelse af QT-intervallet er en formidabel, men sjælden komplikation af psykotrop terapi (8-10% ved antipsykotisk behandling [37]). Vi taler tilsyneladende om en latent, latent form for medfødt IMS QT med klinisk manifestation på grund af lægemiddelaggression. En interessant hypotese om den dosisafhængige natur af lægemidlets virkning på det kardiovaskulære system, ifølge hvilken der for hver antipsykotiske middel findes sin egen tærskeldosis, hvis overskud fører til en forlængelse af QT-intervallet. Det menes, at det for thioridazin er 10 mg / dag, for pimozid - 20 mg / dag, for haloperidol - 30 mg / dag, for droperidol - 50 mg / dag, for chlorpromazin - 2000 mg / dag. Det er blevet foreslået, at forlængelse af QT-intervallet også kan være forbundet med elektrolytforstyrrelser (hypokalæmi). Metoden til administration af lægemidlet har også betydning.

Situationen forværres af den psykisk syge komplekse comorbide cerebrale baggrund, som i sig selv er i stand til at forårsage IMS QT. Det skal også huskes, at psykisk syge patienter modtager stoffer i årevis og årtier, og metabolismen af ​​langt de fleste psykotrope lægemidler udføres i leveren med deltagelse af cytochrom P450-systemet [38-42]. Lægemidler, der metaboliseres af visse isomerer af cytochrom P450, er vist i tabel. fem.

Derudover er der 4 status for en genetisk bestemt metabolisk fænotype:

• omfattende (hurtige) metabolisatorer (Extensive Metabolizers eller fast) med to aktive former for mikrosomale oxidationsenzymer; i den terapeutiske plan er disse patienter med standardterapeutiske doser;
• mellemliggende metaboliserere (Intermediate Metabolizers), som har en aktiv form af enzymet og som et resultat en let reduceret lægemiddelmetabolisme;
• lave eller langsomme metaboliserere (Poor Metabolizers eller slow), der ikke har aktive former for enzymer, hvilket resulterer i, at koncentrationen af ​​lægemidlet i blodplasmaet kan stige med 5-10 gange;
• ultra-omfattende metaboliseringsmidler med tre eller flere aktive former for enzymer og accelereret lægemiddelmetabolisme.

Mange psykotrope lægemidler (især neuroleptika, phenothiazinderivater) har en hepatotoksisk virkning (op til udvikling af kolestatisk gulsot) på grund af komplekse (fysisk-kemiske, autoimmune og direkte toksiske) virkninger på leveren, som i nogle tilfælde kan omdannes til kronisk leverskade med enzymatisk metabolisme efter typen "dårlig metabolisering" ("dårlig" metabolisme). Derudover er mange neurotropiske lægemidler (beroligende midler, antikonvulsiva, antipsykotika og antidepressiva) hæmmere af den mikrosomale oxidation af cytochrom P450-systemet, hovedsageligt af enzymerne 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Der opstår således forudsætninger for kardiovaskulære komplikationer i en uændret dosis af et psykotropisk lægemiddel og med ugunstige lægemiddelkombinationer.

Der skelnes mellem en gruppe med høj individuel risiko for kardiovaskulære komplikationer i behandlingen af ​​psykotrope lægemidler. Disse er ældre og barndomspatienter med samtidig kardiovaskulær patologi (hjertesygdomme, arytmier, bradykardi mindre end 50 slag i minuttet) med genetisk skade på hjerteionskanalerne (medfødt, inklusive latent og erhvervet IMS QT) med elektrolyt ubalance (hypokalæmi, hypokalcæmi, hypomagnesæmi, hypozinkæmi), med et lavt stofskifte ("dårlig", "langsom" metaboliserende stof) med dysfunktion i det autonome nervesystem med alvorligt nedsat lever- og nyrefunktion, samtidig med at der modtages medicin, der forlænger QT-intervallet, og / eller hæmning af cytochrom P450. I Reilly-studiet (2000), alder over 65 år (relativ risiko, RR = 3,0), brug af diuretika (RR = 3,0), haloperidol (RR = 3,6), TCA'er (RR = 4.4), thioridazin (RR = 5.4), droperidol (RR = 6.7), høj (RR = 5.3) og meget høje doser af antipsykotika (RR = 8.2).

Den moderne læge står over for den vanskelige opgave at vælge det rigtige lægemiddel blandt et stort antal lægemidler (i Rusland er der 17.000 navne!) I henhold til kriterierne for effektivitet og sikkerhed. Kompetent overvågning af QT-intervallet undgår alvorlige kardiovaskulære komplikationer ved psykotrop behandling [43].

1. Buckley N, Sanders P.Kardiovaskulære bivirkninger af antipsykotiske lægemidler // Drug Safety 2000; 23 (3): 215-228
2. Brown S. Overdødelighed ved skizofreni, en metaanalyse. // Br J Psychiatry 1997; 171: 502-508
3. O'Brien P og Oyebode F. Psykotrop medicin og hjertet. // Fremskridt inden for psykiatrisk behandling. 2003; 9: 414-423
4. Abdelmawla N og Mitchel AJ. Pludselig hjertedød og antipsykotika. // Fremskridt inden for psykiatrisk behandling 2006; 12: 35-44; 100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Arrythmias og pludselig død hos patienter, der tager antipsykotiske lægemidler. / BMI 2002; 325: 1253-1254
6. FDA udsteder folkesundhedsrådgivning for antipsykotiske lægemidler, der anvendes til behandling af adfærdssygdomme hos ældre patienter (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration, 2006
7. Schwartz PJ. Det lange QT-syndrom. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al.Jervell og Lange-Nielsen Sundrome: naturhistorie, molekylært grundlag og klinisk resultat. // Cirkulation 2006; 113: 783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. og andre. Medfødt og erhvervet syndrom med forlænget QT-interval (undervisningshjælpemiddel) Inkart. Skt. Petersborg, 2002
10. Camm AJ. Lægemiddelinduceret langt QT-syndrom // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. [Reduktion af forlængede QTc-interval relaterede risici med neurofarmakologiske lægemidler. Anbefalinger til klinisk praksis]. // Tijdschr Psychiatr 2007; 49 (1): 43-47
12. Glassman AH og Bigger JR. Antipsykotiske lægemidler: forlænget QTc-interval, torsade de pointes og pludselig død // American Journal of Psychiatry 2001; 158: 1774-1782
13. Vieweg WVR. Neu-generation antipsykotiske lægemidler og forlængelse af QTc-intervallet.// Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5: 205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. En undersøgelse af pludselig død forbundet med brugen af ​​antipsykotika eller antidepressiva: 49 tilfælde i Finland. Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 84: 58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsykotika og risikoen for pludselig hjertedød. // Archives of General Psychiatry 2001; 58: 1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsykotika og risikoen for pludselig hjertedød.// Archives of Internal Medicine 2004; 164: 1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Dødsfald forbundet med terapeutisk anvendelse og overdosis af atypiske antipsykotika // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
18. Victor W, Wood M. tricykliske antidepressiva, QT Interval og Torsade de Pointes. // Psychosomatics 2004; 45: 371-377
19. Thorstrand C.Kliniske træk ved forgiftning af tricykliske antidepressiva med særlig henvisning til EKG. / Acta Med Scan 1976; 199: 337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Kardiovaskulære virkninger af terapeutiske doser af tricykliske antidepressiva hos børn og unge // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 35: 1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Endnu en pludselig død hos et barn behandlet med desipramin. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 792-797
22. Varley CK, McClellan J. Casestudie: yderligere to pludselige dødsfald med tricykliske antidepressiva. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoksicitet: den seneste. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 34: 1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Død af to forsøgspersoner på grund af ophobning af imipramin og desipraminmetabolit under kronisk terapi: en gennemgang af litteraturen og mulige mekanismer. // J Forensic Sci 1997; 42: 335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Potentialet for QT-forlængelse og proarytmi ved ikke-antiarytmiske lægemidler: kliniske og regulatoriske implikationer. Rapport om en politikkonference for European Society of Cardiology // Eur Heart J 2000; 21 (5): 1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Blok af natriumkanaler ved hjælp af psykotrope lægemidler i enkelt myocytter fra kvinegriser // Br J Pharmacol 1989; 97 (3): 905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Hjerteionkanalblokerende profil af olanzapin og andre antipsykotika. Præsenteret på det 38. American College of Neuropsychopharmacology Annual Meeting; Acapulco, Mexico; 12.-16. December.1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Blokade af HERG human K + -kanal af det antidepressive lægemiddel amitriptylin. // Br J Pharmacol 2000; 129: 1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Lithiumion som en probe af Na + -kanalaktivitet i isolerede rottehjerter: en multinuklear NMR-undersøgelse. / NMR Biomed 1997; 10: 271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Atypisk tetracyklisk antidepressivt kortrotilin er en antagonist ved hjerte-HERG-kaliumkanaler. / Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006; 373 (3): 212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Effekt af trazodon på HERGkanalstrøm og QT-interval. Eur J Pharmacol 2005; 510 (1-2): 75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T et al. Rb + udstrømning gennem funktionel aktivering af hjerte-KCNQ1 / mink-kanaler af benzodiazepin R-L3 (L-364.373). // Assay Drug Dev Technol 2006; 4 (4): 443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Lægemiddelinduceret langt QT-syndrom: HERG K + -kanalblokering og forstyrrelse af proteinhandel med fluoxetin og norfluoxetin. // Br J Pharmacol 2006; 149 (5): 481-489
34. Glassman AH. Skizofreni, antipsykotiske lægemidler og hjerte-kar-sygdomme. // J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 6: 5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Calmodulin er afgørende for hjerte-IKS-kanalport og samling: nedsat funktion i lange QT-mutationer. / Circ Res 2006; 98 (8): 1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toksisk kardiomyopaty: virkningen af ​​antipsykotisk-antidepressiva og calcium på myokardieprotein nedbrydning og strukturel integritet. / Toxicol Appl Pharmacol 1986; 86 (2): 308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. QTc-interval abnormiteter og behandling med psykotrope lægemidler hos psykiatriske patienter // Lancet 2000; 355 (9209): 1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. [Farmakogenetik og skræddersyet lægemiddelbehandling ved skizofreni]. // Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126 (18): 2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Almindelige CYP450-interaktioner med psykiatriske lægemidler: En kort gennemgang for primærlægen. S D Med 2006; 59 (1): 5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Cytochrome P450 2D6 og 2C19 polymorfier og hospitalsindlæggelsens længde i psykiatrien. / Clin Lab 2006; 52 (5-6): 237-240
41. Daniel WA. Indflydelsen af ​​langvarig behandling med psykotrope lægemidler på cytochrom P450: involvering af forskellige mekanismer. // Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005; 1 (2): 203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Terapeutisk lægemiddelovervågning af antidepressiva og cytochrom P450-genotypebestemmelse i almen praksis // J Clin Pharmacol 2006; 46 (11): 1320-1327
43. Andreev B.V., Limankina I.N. Problemet med QT-intervallet i psykiatrisk praksis. // Medicin XX århundrede 2006; 4: 41-44

Russisk videnskabelig og praktisk
peer-reviewed journal
ISSN 1561-8641

QT-interval: koncept, norm, langt syndrom - dets diagnose og behandling

© Forfatter: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, især for SosudInfo.ru (om forfatterne)

Kardiogramanalyse er ikke altid en let opgave, selv for erfarne læger. Hvad kan vi sige om uerfarne læger, fordi de har brug for at dechifrere EKG med sådanne abnormiteter, som nogle gange kun blev nævnt i lærebøger med få ord.

Ikke desto mindre skal EKG-tegn på visse sygdomme og endnu mere deres kliniske manifestationer være kendt af en læge af enhver specialitet, da de, hvis de ikke behandles, kan provokere patientens pludselige død. En sådan sygdom er langt QT-syndrom..

Hvad er QT-intervallet ansvarlig for??

Hver sammentrækning af hjertets atria og ventrikler, der giver en hjertecyklus, afspejles i elektrokardiogrammet. Så P-bølgen på kardiogrammet afspejler sammentrækningen af ​​atrierne, og QRST-komplekset afspejler sammentrækningen af ​​ventriklerne. Samtidig karakteriserer QT-intervallet atrioventrikulær ledning, det vil sige ledning af en elektrisk impuls gennem forbindelsen mellem atrierne og ventriklerne (gennem AV-noden).

Således karakteriserer QT-intervallet på EKG ledningen af ​​impulsen langs Purkinje-fibrene i den ventrikulære væg, mere præcist den tid, hvorunder den elektriske excitation af myokardiet tilvejebringer systolen (sammentrækning) af ventriklerne.

Normalt er QT-intervallet mindst 0,36 sek og ikke mere end 0,44 sek. Normalt bruger studerende og læger et sådant snydeark - på et konventionelt EKG med en båndhastighed på 50 mm / sek svarer hver lille celle (1 mm grafpapir) til en tidsperiode på 0,02 sekunder, og hver stor celle (inklusive fem små) svarer til 0,1 sekund. Med andre ord skal det normale QT-interval være mindst tre og en halv store celler og ikke mere end fire og en halv store celler..

På grund af det faktum, at tiden for QT-intervallet afhænger af hjertefrekvensen, anvendes definitionen af ​​det korrigerede QT-interval til en mere nøjagtig beregning. For patienter med en normal puls (fra 60 til 100 pr. Minut) anvendes Bazett-formlen:

For patienter med brady- eller takykardi (puls på henholdsvis mindre end 60 eller mere end 100 pr. Minut), brug Frederiks formel:

QTс = QT / 3 √RR, hvor RR er afstanden mellem R-bølgerne i to tilstødende komplekser.

Hvad er forskellen mellem forkortede og forlængede QT- og PQ-intervaller?

Medicinstuderende og patienter kan undertiden blive forvirrede over terminologi. For at forhindre dette er det nødvendigt klart at forstå, hvad PQ-intervallet er ansvarligt for, og hvad QT-intervallet er ansvarligt for, og hvad er forskellen mellem at forkorte og forlænge intervallet. Som allerede nævnt er analysen af ​​PQ-intervallet nødvendig for at vurdere ledningen mellem atrierne og ventriklerne og QT-intervallet - for at vurdere den intraventrikulære ledning..

Så PQ-forlængelse kan betragtes på en anden måde som en atrioventrikulær blok, det vil sige jo længere intervallet er, jo længere er tidsperioden, hvor impulsen ledes gennem den atrioventrikulære krydsning. Med en komplet blokering kan hæmodynamik blive forringet betydeligt ledsaget af en ekstremt lav hjerterytme (mindre end 20-30 pr. Minut) samt lavt hjertevolumen, utilstrækkeligt til at sikre blodgennemstrømning til hjernen.

Forkortelse af PQ-intervallet (for flere detaljer om linket) betyder et fald i impulstiden gennem det atrioventrikulære kryds - jo kortere interval, jo hurtigere passerer impulsen, og i den normale rytme af hjertesammentrækninger er der en konstant "udledning" af impulser fra atrierne til ventriklerne. Oftere er dette fænomen karakteristisk for Clerk-Levi-Christesco syndrom (CLC syndrom) og for Wolff-Parkinson-White syndrom (SVC syndrom). Sidstnævnte syndromer er også fyldt med risikoen for at udvikle paroxysmal ventrikulær takykardi med en puls på mere end 200 pr. Minut.

Forlængelsen af ​​QT-intervallet afspejler en stigning i excitationstiden gennem ventriklerne, men en sådan forsinkelse i impulsen fører til udseendet af forudsætninger for dannelsen af ​​genindføringsmekanismen (mekanismen for genindtastning af excitationsbølgen), det vil sige for den gentagne cirkulation af impulsen i det samme patologiske fokus. Et sådant fokus for impulscirkulation (hyperimpuls) er i stand til at fremkalde en paroxysme af ventrikulær takykardi.

Forkortelse af QT er karakteristisk for den hurtige ledning af impulsen gennem ventriklerne igen med forekomsten af ​​paroxysmal atrieflimren og ventrikulær takykardi. Dette syndrom (Short QTS) blev først beskrevet i 2000, og dets udbredelse blandt befolkningen er i øjeblikket dårligt forstået..

Årsager til et forlænget QT-interval

Årsagerne til denne sygdom er blevet undersøgt ganske godt til dato. Der er to former for langt QT-syndrom - på grund af medfødte og erhvervede faktorer.

Den medfødte form er en sjælden patologi (ca. 1 tilfælde pr. 10 tusind nyfødte) og er som regel kombineret med medfødt døvhed. Det er forårsaget af genetiske ændringer i strukturen af ​​gener, der koder for de tilsvarende proteiner på kardiomyocyternes membraner. I denne henseende ændres membranpermeabiliteten, hvilket bidrager til ændringen i cellekontraktilitet. Som et resultat udføres elektrisk excitation langsommere end normalt - der er en gentagen cirkulation af pulsen i fokus.

Den genetisk bestemte form for langt QT-syndrom kombineret med medfødt døv-dumhed kaldes Jervell-Lange-Nielsen-syndrom, og den form, der ikke ledsages af døv-dumhed, kaldes Roman-Ward syndrom.

Den erhvervede form af et forlænget QT-interval kan skyldes bivirkninger af antiarytmika, der anvendes til grundlæggende terapi af andre rytmeforstyrrelser - atrieflimren, atrieflagren osv. Quinidin og sotalol (sotalex, sotagexal og andre handelsnavne) har normalt arytmogene bivirkninger. Ud over at tage antiarytmika kan forekomsten af ​​et forlænget QT-interval forekomme med iskæmisk hjertesygdom, intrakraniel blødning, alkoholforgiftning og også med myokarditis.

Hvordan manifesteres langt QT-syndrom klinisk??

Symptomer på den medfødte form af syndromet begynder at manifestere sig i barndommen. Hvis barnet blev født døv og dum, har lægen allerede ret til at mistanke om Jervell-Lange-Nielsen syndrom. Hvis barnet hører godt og er i stand til at lave lyde (nynne, tale), men han har episoder med bevidsthedstab, er det nødvendigt at tænke på Roman-Ward syndromet. Tab af bevidsthed kan forekomme under skrig, gråd, stress eller træning. Normalt ledsages besvimelse af en hurtig puls (mere end 150-200 pr. Minut) og en følelse af hurtig hjerterytme - hjertet flagrer i brystet. Episoder med besvimelse kan forekomme sjældent eller op til flere gange om dagen..

Disse symptomer vedvarer uden behandling, når de bliver ældre og kan føre til pludselig hjertedød..

De kliniske manifestationer af den erhvervede form er også kendetegnet ved besvimelse med takykardi, og i den interiktale periode er der svimmelhed, generel svaghed og træthed forårsaget af sinusbradykardi (puls mindre end 50 pr. Minut).

Lang QT-diagnose

Et standard EKG er tilstrækkeligt til at afklare diagnosen. Selv i fravær af paroxysme af ventrikulær takykardi kan de karakteristiske tegn på syndromet ses på kardiogrammet. Disse inkluderer:

• Forøgelse af varigheden af ​​QT-intervallet fra begyndelsen af ​​Q-bølgen til slutningen af ​​T-bølgen.
• Meget høj puls (150-200 eller mere) med brede, deformerede QRST-komplekser i tilfælde af paroxysme af ventrikulær takykardi.
• Sinus bradykardi i den interictal periode.
• Negativ eller fladt T-bølge og ST-segment depression.

Behandling af langt QT-syndrom

Taktikken ved behandling af medfødte former for sygdommen indebærer udnævnelse af lægemiddelterapi, og i fravær af effekten af ​​behandlingen implanteres en kunstig pacemaker (ECS).

Lægemiddelterapi består i at tage beta-adrenerge blokkere (metoprolol, bisoprolol, nebivalol osv.) I henhold til den aldersspecifikke dosis, hvilket kan forhindre paroxysmer af ventrikulær takykardi. Hvis der bemærkes modstand mod terapien, vises patienten installationen af ​​en stimulator, der har funktionen af ​​kardioversion og defibrillering. Det vil sige, at pacemakeren opdager starten på ventrikulær takykardi, og ved at udføre en elektrisk "nulstilling" af hjertet hjælper den med at opretholde en normal puls og tilstrækkelig hjerteudgang..

Cardioverter-defibrillatoren kræver en årlig undersøgelse af en arytmolog og en hjertekirurg, men generelt kan den forblive funktionel i flere år, hvilket fremragende forhindrer paroxysmer af ventrikulær takykardi. Takket være pacemakeren minimeres risikoen for pludselig hjertedød, og patienten, det være sig et barn eller en voksen, kan udføre normale husholdningsaktiviteter uden frygt for at miste bevidstheden eller dø.

Med den erhvervede form er det helt nok at annullere det antiarytmiske lægemiddel taget med korrektion af antiarytmisk behandling med andre lægemidler.

Komplikationer og prognose

Af komplikationerne ved dette syndrom skal det naturligvis bemærkes, pludselig hjertedød forårsaget af ventrikulær takykardi, der blev til ventrikelflimmer, efterfulgt af asystol (hjertestop).

Ifølge undersøgelserne er prognosen for dette syndrom uden behandling ugunstig, da syndromet med et langt QT-interval forårsager udviklingen af ​​pludselig hjertedød i 30% af alle tilfælde. Det er grunden til, at dette syndrom kræver nøje opmærksomhed fra kardiologer og arytmologer, da den eneste metode, der kan forlænge et barns levetid med en medfødt form af syndromet, er implantationen af ​​en pacemaker. Når den er installeret, bliver prognosen for liv og sundhed gunstig, da forventet levealder øges betydeligt, og dens kvalitet også forbedres.

Beregning af korrigeret QT

Varigheden af ​​QT-intervallet afspejler tidspunktet for repolarisering af hjertets ventrikler. Den normale varighed af QT-intervallet afhænger af den aktuelle puls. Til diagnostiske formål anvendes oftest det absolutte QTc (korrigeret QT-interval), som beregnes ved hjælp af flere formler. En justering af den aktuelle puls er blevet indført i beregningen af ​​denne indikator..

Beregningen af ​​det korrigerede QT-interval udføres i henhold til formlerne for Bazett, Frederick og Saga (Framingham)

RR-interval = 60 / HR

Bazett Formula

Korrigeret QT (QTc) = QT Interval / √ (RR Interval)

Friderici Formula

Korrigeret QT (QTс) = QT / (RR ^ 0,3 (3))

Sagie Formula (Framingham)

Korrigeret QT (QTс) = QT + (0,154 (1-RR)) * 1000

QTc - korrigeret (i forhold til puls) værdi af QT-intervallet, relativ værdi.

RR - afstanden mellem det givne QRS-kompleks og det foregående, udtrykt i sekunder for Bazetts og Fredericks formler og i millisekunder for Sagas formel.

Bazetts formel er ikke helt korrekt. Der var en tendens til overkorrektion med høj puls (med takykardi) og utilstrækkelig korrektion med lav (med bradykardi).

Ved forlængelse af QT-intervallet> 500 msek, øges risikoen for at udvikle fatale rytmeforstyrrelser, herunder polymorf (fusiform) ventrikulær takykardi, som udgør en øjeblikkelig trussel mod patientens liv..

QT betragtes som for kort, når den er indstillet til Accept

Q-T interval

Q-T-intervallet måles fra begyndelsen af ​​QRS-komplekset til slutningen af ​​T-bølgen.

Q-T-intervalværdi

Først og fremmest afspejler dette interval ventriklernes tilbagevenden fra en spændingstilstand til en hviletilstand (repolarisering af ventriklerne). Den normale værdi af Q-T-intervallet afhænger af hjertefrekvensen. Med en stigning i rytmefrekvensen [forkortelse af R-R-intervallet (intervallet mellem på hinanden følgende QRS-komplekser)] er en forkortelse af Q-T-intervallet karakteristisk med en langsommere rytme (forlængelse af R-R-intervallet), en forlængelse af Q-T-intervallet.

Q-T Intervallmåleregler

Når Q-T-intervallet forlænges, er måling ofte vanskelig på grund af den umærkelige fusion af enden af ​​T-bølgen med U-bølgen. Som et resultat kan Q-U-intervallet måles snarere end Q-T.

Bord 2-1 viser de omtrentlige værdier for den øvre grænse for det normale Q-T-interval for forskellige hjertefrekvenser. Desværre er der ingen enklere måde at bestemme den normale Q-T-værdi på. En anden indikator foreslås - et korrigeret Q-T-interval afhængigt af rytmefrekvensen. Korrigeret Q-T-interval (Q-T_K) kan opnås ved at dividere varigheden af ​​det faktiske Q-T-interval med kvadratroden af ​​R-R-intervallet (begge værdier er i sekunder):

QT_C = (QT) ÷ (√RR)

Normalt overstiger Q-T-intervallet ikke 0,44 s. For at beregne Q-T-intervallet afhængigt af rytmefrekvensen er andre formler blevet foreslået, men de er ikke universelle. Et antal forfattere kalder den øvre grænse for Q-T y for mænd 0,43 s, for kvinder - 0,45 s.

Ændringer i Q-T-intervallængde

Mange faktorer kan bidrage til den patologiske forlængelse af Q-T-intervallet (fig. 2-13).

For eksempel kan dets varighed forøges af nogle antiarytmiske lægemidler (amiodaron, disopyramid, dofetilidr, ibutilid, procainamid, quinidin, sotalol), tricykliske antidepressiva (phenothiaziner, pentamidin osv.). Elektrolytabnormiteter (nedsatte niveauer af kalium, magnesium eller calcium) betragtes også som en vigtig årsag til forlænget Q-T-interval..

Hypotermi bidrager også til forlængelsen ved at bremse repolarisering af myokardieceller. Andre årsager til forlængelse af Q-T-intervallet er iskæmi, myokardieinfarkt (især akut stadium) og subaraknoide blødninger. En stigning i varigheden af ​​Q-T-intervallet prædisponerer for udviklingen af ​​livstruende ventrikulære arytmier [ventrikulær takykardi (VT) type "pirouette" (torsades de pointes)]. Differentialdiagnose af tilstande med et udvidet Q-T-interval er beskrevet i kap. 24.

Beregning af korrigeret QT

For at beregne nedenstående parametre skal du udfylde alle felterne:

Vigtig information:

• Bazett's formel kan bruges til patienter med en puls på 60 til 100 slag i minuttet. Ved takykardi eller bradykardi kan værdierne blive forvrængede.

• For hjerterytme under 60 eller over 100 slag pr. Minut skal bestemmelsen af ​​den korrigerede værdi af QT-intervallet beregnes ved hjælp af Framingham-formlen.

• Normale korrigerede QT-værdier: 320-430 for mænd og 320-450 for kvinder.

Hvad du har brug for at vide om QT-intervallet på EKG, normen for dets længde og afvigelser fra det

QT-intervallet fortæller ikke den gennemsnitlige person meget, men det kan fortælle lægen meget om patientens hjertesygdom. Overholdelse af det specificerede interval bestemmes ud fra analysen af ​​elektrokardiogrammet (EKG).

1. Grundlæggende elementer i et elektrisk kardiogram
2. Langt QT-syndrom
3. Medfødt form for patologi
4. Erhvervet form for patologi
5. Kort QT syndrom
6. Medfødt form for patologi
7. Erhvervet form for patologi

Grundlæggende elementer i et elektrisk kardiogram

Et elektrokardiogram er en registrering af hjertets elektriske aktivitet. Denne metode til vurdering af hjertemusklens tilstand har været kendt i lang tid og er udbredt på grund af dens sikkerhed, tilgængelighed, informationsindhold..

Elektrokardiografen registrerer EKG på specielt papir opdelt i celler 1 mm brede og 1 mm høje. Ved en papirhastighed på 25 mm / s svarer siden til hver firkant til 0,04 sekunder. Ofte er der også en papirhastighed på 50 mm / s..

Et elektrisk kardiogram består af tre grundlæggende elementer:

• stifter,
• segmenter,
• intervaller.

En tand er en slags top, der går enten op eller ned på et linjediagram. EKG registrerer seks bølger (P, Q, R, S, T, U). Den første bølge refererer til atriel sammentrækning, den sidste bølge er ikke altid til stede på EKG, derfor kaldes den inkonsekvent. Q, R, S bølgerne viser, hvordan hjertekammerne trækker sig sammen. T-bølgen karakteriserer deres afslapning.

Et segment er et lige linjesegment mellem tilstødende tænder. Intervallerne er en spids med et segment.

For at karakterisere hjertets elektriske aktivitet er intervallerne PQ og QT af største betydning..

1. Det første interval er tidspunktet for passage af excitation gennem atrierne og den atrioventrikulære knude (hjertets ledende system placeret i det interatriale septum) til det ventrikulære myokardium.

1. QT-intervallet afspejler et sæt processer med elektrisk excitation af celler (depolarisering) og vender tilbage til en hviletilstand (repolarisering). Derfor kaldes QT-intervallet elektrisk ventrikulær systol..

Hvorfor er længden af ​​QT-intervallet så signifikant i EKG-analyse? En afvigelse fra normen for dette interval indikerer en overtrædelse af processerne for repolarisering af hjertekammerne, hvilket igen kan resultere i alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, for eksempel polymorf ventrikulær takykardi. Dette er navnet på den ondartede arytmi i ventriklerne, som kan føre til patientens pludselige død..

Normalt er varigheden af ​​QT-intervallet inden for 0,35-0,44 sekunder.

Størrelsen på QT-intervallet kan variere afhængigt af mange faktorer. De vigtigste er:

• etage,
• alder,
• hjerterytme,
• nervesystemets tilstand,
• elektrolytbalance i kroppen,
• Times of Day,
• tilstedeværelsen af ​​visse stoffer i blodet.

Udgangen af ​​varigheden af ​​den elektriske systol i ventriklerne ud over 0,35-0,44 sekunder giver lægen grund til at tale om forløbet af patologiske processer i hjertet.

Langt QT-syndrom

Der er to former for sygdommen: medfødt og erhvervet.

Medfødt form for patologi

Det nedarves på en autosomal dominerende måde (en af ​​forældrene overfører et defekt gen til et barn) og en autosomal recessiv type (begge forældre har et defekt gen). Defekte gener forstyrrer funktion af ionkanaler. Eksperter klassificerer fire typer af denne medfødte patologi.

1. Romano-Ward syndrom. Den mest almindelige - hos omkring et barn i 2000 nyfødte. Karakteriseret ved hyppige angreb af pirouettakykardi med en uforudsigelig ventrikulær hastighed.

Paroxysm kan forsvinde af sig selv, eller det kan blive til ventrikelflimmer med pludselig død.

Et angreb er kendetegnet ved følgende symptomer:

• hudfarve,
• hurtig vejrtrækning,
• kramper,
• tab af bevidsthed.

Fysisk aktivitet er kontraindiceret for patienten. For eksempel er børn undtaget fra lektioner i fysisk træning..

Behandl Romano-Ward syndrom med medicinske og kirurgiske metoder. Med lægemiddelmetoden ordinerer lægen den maksimalt acceptable dosis af betablokkere. Kirurgisk indgreb udføres for at korrigere hjerteledningssystemet eller installere en cardioverter-defibrillator.

1. Jervell-Lange-Nielsen syndrom. Ikke så almindeligt som det tidligere syndrom. I dette tilfælde er der:

• mere mærkbar forlængelse af QT-intervallet,
• en stigning i hyppigheden af ​​angreb af ventrikulær takykardi, fyldt med død,
• medfødt døvhed.

For det meste anvendes kirurgiske behandlinger.

1. Andersen-Tawil syndrom. Det er en sjælden form for genetisk, arvelig sygdom. Patienten er tilbøjelig til angreb af polymorf ventrikulær takykardi og tovejs ventrikulær takykardi. Patologi gør sig tydelig kendt ved udseendet af patienter:

• kort statur,
• rachiocampsis,
• lave ører,
• unormalt stor afstand mellem øjnene,
• underudvikling af overkæben,
• afvigelser i udviklingen af ​​fingre.

Sygdommen kan forekomme i varierende grad af sværhedsgrad. Den mest effektive behandlingsmetode er installationen af ​​en cardioverter-defibrillator.

1. Timothys syndrom. Ekstremt sjælden. I denne sygdom observeres den maksimale forlængelse af QT-intervallet. Hver sjette ud af ti patienter med Timothys syndrom har forskellige medfødte hjertefejl (tetralogi af Fallot, patent ductus arteriosus, defekter i den interventrikulære septa). En række fysiske og mentale abnormiteter er til stede. Forventet levetid er to og et halvt år.

Erhvervet form for patologi

Det kliniske billede ligner i manifestationer det, der observeres i medfødt form. Især angreb af ventrikulær takykardi, besvimelse er karakteristiske.

Det erhvervede forlængede QT-interval på EKG kan registreres af forskellige årsager..

1. Brug af antiarytmika: kinidin, sotalol, aymalin og andre.
2. Elektrolyt ubalance i kroppen.
3. Alkoholmisbrug forårsager ofte paroxysme af ventrikulær takykardi.
4. En række hjerte-kar-sygdomme forårsager forlængelse af den elektriske systol i ventriklerne.

Behandling af den erhvervede form reduceres primært til at eliminere årsagerne, der forårsagede den.

Kort QT syndrom

Det kan også være medfødt eller erhvervet.

Medfødt form for patologi

Det er forårsaget af en ret sjælden genetisk sygdom, der overføres på en autosomal dominerende måde. Forkortelse af QT-intervallet forårsager mutationer i generne af kaliumkanaler, der giver strømmen af ​​kaliumioner gennem cellemembranerne.

• atrieflimren angreb,
• angreb af ventrikulær takykardi.

En undersøgelse af familier til patienter med kort QT-interval syndrom viser, at de oplevede pludselig død af slægtninge i en ung og endda barndom på grund af atrieflimren og ventrikelflimmer.

Den mest effektive behandling af medfødt kort QT-interval syndrom er installationen af ​​en cardioverter-defibrillator.

Erhvervet form for patologi

1. Kardiografen kan reflektere over EKG en forkortelse af QT-intervallet under behandling med hjerteglykosider i tilfælde af overdosering..
2. Kort QT-syndrom kan være forårsaget af hyperkalcæmi (høje kalciumniveauer i blodet), hyperkalæmi (høje kaliumniveauer i blodet), acidose (et skift i syre-base-balance mod syreindhold) og nogle andre sygdomme.

Terapi reduceres i begge tilfælde til at eliminere årsagerne til udseendet af et kort QT-interval.

Forlængelse af QT-intervallet

Artiklen er afsat til medfødt og erhvervet EKG-syndrom med forlænget QT-interval samt Amiodaron som den mest almindelige medikamentårsag til denne tilstand..

Syndromet med forlænget QT-interval er en kombination af et forlænget QT-interval af et standard EKG og livstruende polymorfe ventrikulære takykardier (torsade de pointes - "pirouette"). Paroxysmer af ventrikulær takykardi af typen "pirouette" manifesteres klinisk ved episoder med bevidsthedstab og ender ofte med ventrikelflimmer, hvilket er den umiddelbare årsag til pludselig død.

Længden af ​​QT-intervallet afhænger af patientens puls og køn. Derfor bruger de ikke en absolut, men en korrigeret værdi af QT-intervallet (QTc), der beregnes ved hjælp af Bazett-formlen:

hvor: RR er afstanden mellem tilstødende R-bølger på EKG i sekunder. ;

K = 0,37 for mænd og K = 0,40 for kvinder.

Forlængelse af QT-intervallet diagnosticeres, hvis QTc-varigheden overstiger 0,44 s.

Det er blevet fastslået, at både medfødte og erhvervede former for forlængelse af QT-intervallet er forudsigere for fatale rytmeforstyrrelser, som igen fører til pludselig død hos patienter..

I de senere år er der blevet lagt stor vægt på undersøgelsen af ​​variabiliteten (spredning) af QT-intervallet - en markør for inhomogeniteten af ​​repolarisationsprocesser, da øget spredning af QT-intervallet også er en forudsigelse for udviklingen af ​​en række alvorlige rytmeforstyrrelser, herunder pludselig død. Variationen i QT-intervallet er forskellen mellem de maksimale og minimale værdier for QT-intervallet målt i 12 standard-EKG-afledninger: D QT = QTmax– QTmin.

Så der er ingen konsensus om den øvre grænse for de normale værdier for variansen for det korrigerede QT-interval. Ifølge nogle forfattere er en forudsigelse for ventrikulær takyarithymia en QTcd på mere end 45, andre forskere antyder, at den øvre grænse for den normale QTcd er 70 ms og endda 125 ms.

Der er to mest undersøgte patogenetiske mekanismer for arytmier i syndromet med forlænget QT-interval. Den første er mekanismen for "intrakardiale forstyrrelser" af myokardie-repolarisering, nemlig øget myokardial følsomhed over for arytmogen virkning af catecholaminer. Den anden patofysiologiske mekanisme er en ubalance mellem sympatisk innervering (fald i højre sidet sympatisk innervation på grund af svaghed eller underudvikling af den rigtige stjerneganglion). Dette koncept understøttes af dyremodeller (forlængelse af QT-interval efter højre-sidet stelektomi) og resultaterne af venstre-sidet stelektomi ved behandling af resistente former for forlængelse af QT-interval..

Hyppigheden af ​​detektering af forlængelse af QT-intervallet hos personer med mitral- og / eller trikuspidal-prolaps når 33%. Ifølge de fleste forskere er mitralventilprolaps en af ​​manifestationerne af medfødt bindevævsdysplasi. Andre manifestationer af "svaghed i bindevæv" inkluderer øget hudelasticitet, astenisk kropstype, tragt på brystdeformen, skoliose, flade fødder, led hypermobilitetssyndrom, nærsynethed, åreknuder, brok Et antal forskere har identificeret et forhold mellem øget variation i QT-intervallet og dybden af ​​prolaps og / eller tilstedeværelsen af ​​strukturelle ændringer (myxomatøs degeneration) af mitralklappebladene. En af hovedårsagerne til dannelsen af ​​forlængelse af QT-intervallet hos personer med mitralventilprolaps er genetisk forudbestemt eller erhvervet magnesiummangel.

Erhvervet forlængelse af QT-intervallet kan forekomme med aterosklerotisk eller postinfarction kardiosklerose, med kardiomyopati, mod baggrunden og efter myo- eller perikarditis. En stigning i variansen af ​​QT-intervallet (mere end 47 ms) kan også være en forudsigelse for udviklingen af ​​arytmogen synkope hos patienter med aorta-hjertesygdom..

Forlængelse af QT-intervallet kan også observeres med sinusbradykardi, atrioventrikulær blok, kronisk cerebrovaskulær insufficiens og hjernetumorer. Akutte tilfælde af forlængelse af QT-intervallet kan også forekomme med traumer (bryst, kraniocerebral).

Autonom neuropati øger også værdien af ​​QT-intervallet og dets varians, derfor forekommer disse syndromer hos patienter med type I og II diabetes..

Forlængelse af QT-intervallet kan forekomme i tilfælde af elektrolytubalance med hypokalæmi, hypokalcæmi, hypomagnesæmi. Sådanne tilstande forekommer under indflydelse af mange årsager, for eksempel ved langvarig brug af diuretika, især loop-diuretika (furosemid). Beskrev udviklingen af ​​ventrikulær takykardi af typen "pirouette" på baggrund af forlængelse af QT-intervallet med et fatalt resultat hos kvinder, der var på en diæt med lavt proteinindhold for at reducere kropsvægt.

QT-forlængelse er velkendt ved akut myokardieiskæmi og myokardieinfarkt. Vedvarende (mere end 5 dage) stigning i QT-intervallet, især når det kombineres med tidlige ventrikulære ekstrasystoler, er prognostisk ugunstigt. Disse patienter viste en signifikant (5-6 gange) stigning i risikoen for pludselig død.

Utvivlsomt spiller hypersympathicotonia en rolle i patogenesen af ​​QT-forlængelse ved akut myokardieinfarkt, hvilket er hvad mange forfattere forklarer den høje effektivitet af b-blokkere hos disse patienter. Derudover er elektrolytforstyrrelser, især magnesiummangel, kernen i udviklingen af ​​dette syndrom. Mange undersøgelser viser, at op til 90% af patienterne med akut hjerteinfarkt har magnesiummangel. En invers korrelation blev også afsløret mellem niveauet af magnesium i blodet (serum og erytrocytter) med værdien af ​​QT-intervallet og dets spredning hos patienter med akut myokardieinfarkt..

Hos patienter med idiopatisk mitralventilprolaps bør behandlingen påbegyndes med orale magnesiumpræparater (Magnerot, 2 tabletter 3 gange dagligt i mindst 6 måneder), da magnesiummangel i væv betragtes som en af ​​de vigtigste patofysiologiske mekanismer til dannelse af QT-interval-forlængelsessyndrom. og "svaghed" i bindevævet. Hos disse individer normaliseres ikke kun QT-intervallet efter behandling med magnesiumpræparater, men også dybden af ​​prolaps af mitralventilblade, hyppigheden af ​​ventrikulære ekstrasystoler, sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer (vegetativ dystonisyndrom, hæmoragiske symptomer osv.) Falder. Hvis behandling med orale magnesiumpræparater efter 6 måneder ikke har fuld effekt, er tilsætning af b-blokkere indiceret.

En anden vigtig årsag til forlængelse af QT-intervallet er at tage specielle lægemidler, et af disse lægemidler, der oftest bruges i klinisk praksis, er Amiodaron (Cordarone).

Amiodaron tilhører III-klassen af ​​antiarytmiske lægemidler (klasse af repolarisationshæmmere) og har en unik mekanisme til antiarytmisk virkning, da den ud over egenskaberne af klasse III antiarytmika (blokering af kaliumkanaler) har virkningerne af klasse I antiarytmika (blokering af natriumkanaler), klasse IV antiarytmika (calciumkanalblokade) ) og ikke-konkurrencedygtig beta-blokerende handling.
Ud over antiarytmisk virkning har det antianginal, koronar dilatations-, alfa- og beta-adrenerg blokerende virkning.

Antiarytmiske egenskaber:
- en forøgelse af varigheden af ​​3. fase af kardiomyocyternes handlingspotentiale, hovedsageligt på grund af blokering af ionstrømmen i kaliumkanalerne (effekten af ​​en klasse III-antiarytmika i henhold til Williams klassifikation)
- fald i sinusknudens automatisme, hvilket fører til et fald i puls;
- ikke-konkurrencedygtig blokade af alfa- og beta-adrenerge receptorer;

Beskrivelse
- nedsættelse af sinoatriel, atriel og atrioventrikulær ledning, mere udtalt med takykardi;
- ingen ændringer i ventrikulær ledning
- en stigning i ildfaste perioder og et fald i excitabiliteten af ​​atrium og ventrikels myokardium såvel som en stigning i den refraktære periode for atrioventrikulær knude;
- bremser og øger varigheden af ​​den ildfaste periode i yderligere bundter af atrioventrikulær ledning.

Andre effekter:
- mangel på negativ inotropisk handling, når den tages oralt;
- nedsat iltforbrug af myokardiet på grund af et moderat fald i perifer modstand og hjertefrekvens;
- en stigning i koronarblodgennemstrømning på grund af en direkte effekt på de glatte muskler i koronararterierne;
- opretholdelse af hjerteoutput ved at sænke trykket i aorta og reducere perifer modstand;
- indflydelse på metabolismen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner: hæmning af omdannelsen af ​​T3 til T4 (blokade af thyroxin-5-deiodinase) og blokering af indfangning af disse hormoner af kardiocytter og hepatocytter, hvilket fører til en svækkelse af den stimulerende virkning af skjoldbruskkirtelhormoner på myokardiet.
Terapeutiske effekter observeres i gennemsnit en uge efter starten af ​​lægemidlet (fra flere dage til to uger). Efter afslutningen af ​​hans modtagelse bestemmes amiodaron i blodplasma i 9 måneder. Muligheden for at opretholde den farmakodynamiske virkning af amiodaron i 10-30 dage efter dets tilbagetrækning bør tages i betragtning.

Hver dosis amiodaron (200 mg) indeholder 75 mg iod.

Indikationer til brug

• Livstruende ventrikulære arytmier, herunder ventrikulær takykardi og ventrikelflimmer (behandling skal indledes på et hospital med nøje hjerteovervågning).

• Supraventrikulær paroxysmal takykardi:
  - dokumenterede angreb af tilbagevendende vedvarende supraventrikulær paroxysmal takykardi hos patienter med organisk hjertesygdom;
  - dokumenterede angreb af tilbagevendende vedvarende supraventrikulær paroxysmal takykardi hos patienter uden organisk hjertesygdom, når antiarytmika fra andre klasser er ineffektive, eller der er kontraindikationer for deres anvendelse;
  - af dokumenterede angreb af tilbagevendende vedvarende supraventrikulær paroxysmal takykardi hos patienter med Wolff-Parkinson-White syndrom.

• Atrieflimren (atrieflimren) og atrieflimren

Forebyggelse af pludselig arytmisk død hos højrisikopatienter

• Patienter efter en nylig myokardieinfarkt med mere end 10 ventrikulære ekstrasystoler på 1 time, kliniske manifestationer af kronisk hjertesvigt og en reduceret fraktion til venstre ventrikeludkast (mindre end 40%).
  Amiodaron kan anvendes til behandling af rytmeforstyrrelser hos patienter med koronararteriesygdom og / eller dysfunktion i venstre ventrikel

For patienter med kronisk hjertesvigt er amiodaron det eneste godkendte antiarytmiske lægemiddel. Dette skyldes det faktum, at andre lægemidler i denne kategori af patienter enten øger risikoen for pludselig død midt i livet eller hæmmer hæmodynamik.

I nærvær af koronar hjertesygdom er det valgte lægemiddel sotalol, som er 1/3, som det er kendt, en b-blokker. Men med sin ineffektivitet har vi igen kun amiodaron til vores rådighed. Hvad angår patienter med arteriel hypertension, blandt dem er der igen patienter med svær og ikke-udtrykt venstre ventrikelhypertrofi. Hvis hypertrofi er lille (i retningslinjerne for 2001 - vægtykkelsen på venstre ventrikel er mindre end 14 mm), er det valgte lægemiddel propafenon, men hvis det er ineffektivt - amiodaron (sammen med sotalol) som altid. Endelig, med svær venstre ventrikelhypertrofi, som ved kronisk hjertesvigt, er amiodaron det eneste mulige lægemiddel.

Kilde: Ostroumova O.D. forlængelse af QT-intervallet. RMZh nr. 18 2001 S 750-54

Artikel tilføjet 11. april 2015.